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出版有1. 背痛怎麼辦-要真的需要手術嗎?外科醫師不讓你知道的十件秘密 2. 律動療法 3. 水平律動療法 (博客來可購)

背痛怎麼辦真的需要手術嗎_正封面.jpg

 

 

 

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翻筆記, 翻到一篇報導,脊椎手術風險很大,對方還是VIP 立委呢。53歲就莫名其妙走了,在看看醫院的反應,「手術本來就有風險啊..他也簽同意書了。」

我曾還為此寫了一本書呢(),我朋友中山醫學大學副院長田雨生教授是放射科專家,看過許多脊椎MRI,他常說脊椎有很好的「調適力」(accomodation),他發現許多看起來很嚴重但病人沒特別難過,很多前一段時間很難過,過一段時間竟然就好了。所以簡醫師說不要急著去開刀。

《前立委林惠官 術後感染病逝/自由日報2009/08/27 06:00

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   故事要從2014年挪威骨科與復健科研究團隊說起。團隊找到140位經核磁共振確診,有半月板撕裂但無退化性關節炎36-60歲的病人。其中,一半做運動復健治療,另一半進行膝關節鏡半月板切除手術,並在第3個月及2年後觀察二組的差異。隨後,他們驚訝發現手術竟然完全沒有優於運動復健。(Kise NJ, 2016)

   

   此篇文獻發表在英國醫學期刊(BMJ),引發極大關注,大英醫學期刊認為這關係病人利益,十分重要,因此啟動內部的「快速建議方案」(Rapid Recommendation Project),邀請專家學者成立專案小組, 進行後續的系統性分析研究,來決定「膝關節鏡治療」是否需要。(如BMJ聲明,「快速建議」是一系列文章, 在出現可能改變醫療執行的證據時,提供值得信任的建議給臨床醫師)

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腹股溝疼痛在門診也不少見,但多數病人並未受到精確診斷與治療。因為有不少疾病可能引起腹股溝疼痛,所以首先要區別診斷。先從病史開始, 如果有車禍跌倒意外,要小心骨盆骨折,X光可幫助診斷。如果有腎結石,必須檢查小便,看是否可能是結石脫落。

當然得脫下褲子看看腹股溝,這是腸疝氣常出現的位置,女性會摸到一突起腸子而男性會墜入陰囊內。此時得順便檢查是否有副睪炎或精索曲張甚至睪丸腫瘤。也要懷疑髖關節病變或坐骨神經炎。

但此處疼痛最常見的還是因為運動或勞動傷害所引起的局部肌肉,肌腱或韌帶的發炎。這裏由下腹肌的腹股溝韌帶,股四頭肌與股外展肌形成一三角區域,在其下則有股動脈與神經及「髂腰肌」,此肌肉從腰椎往前伸展到股骨內側,我的經驗是最常見疼痛的原因,而且會影響大腿的移動。在診斷上必須物理檢查每條肌肉,並用超音波仔細區別診斷。腹股溝疼痛

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        在門診看到許多疑難雜痛,比如說胸痛,到醫院心臟科檢查半天也沒查出問題,原來問題是肋間肌發炎。有人因為腹痛,看了許多腸胃科醫師,但原來是腹肌在發炎。

現在醫院分工太細,骨科看骨頭,神經科看神經,胸腔科看肺,腸胃科看內臟。反而身體最大組成(約占人體重量百分之36-45%)的肌肉軟組織反而被忽視了。包裹全身,人體有500多條肌肉,透過肌腱韌帶與骨頭聯結,彼此再以筋膜肌膜等軟組織加上關節形成人體最大的運動器官。

肌肉組織每天在動,就像輪胎會爆胎會磨損,所以因為過度運動,勞動或挫傷意外等常可見到肌肉軟組織傷害,肌肉軟組織的傷害表現就是局部的紅腫熱痛。比如車禍,肌肉紅腫疼痛甚至骨折。急性外傷容易診斷但慢性累積性的肌肉軟組織傷害或發炎就不容易診斷。比如上述的肋間肌發炎或腹肌發炎。其他像手臂的媽媽手,網球肘,板機指,腳的足底筋膜炎,足跟炎,臉部的顳顎關節炎,咬合肌炎等等,多數原因不明,逐漸發生而到疼痛難耐。

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張總因工作關係常需要穿皮鞋,但最近只要穿皮鞋就感覺左腳底疼痛,痛的位置在左足的前半部,第三腳指下面處疼痛感最強。但只要脫了鞋子或穿寬鬆的布鞋就不痛,所以他一直認為是皮鞋做得不好。後來又去買過幾雙新鞋,但似乎都差不多。

有天經人介紹來看我,他問我是不是足底筋膜炎。我說不是,這位置通常為「摩頓神經瘤」(Morton Neuroma),也就是它是長了一顆小瘤引發的疼痛。

足部的神經分佈在第三第四或第二第三蹠骨的神經長出一小神經瘤,當受皮鞋外力擠壓時發炎疼痛,此瘤稱為「摩頓神經瘤」。它的特點有三:第一、它是神經瘤,所以發炎時會有麻木傳導疼痛的神經症狀;第二、它的位置很特別就在第三第四或第二第三腳趾凹處下約公分處;第三、當腳受壓迫時症狀出來,壓迫解除時症狀就減輕。

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全世界政府與保險機構都不會輕易給付各種手術,除非手術能夠符合「手術要件」。所謂「手術要件」就像政府核准的藥品「適應症」,多半由外科醫學會或衛生當局制定,目的當然是不讓外科醫師濫開刀,自由心證認為病人需開刀就開刀。雖然都有準則,但並非強制,但最低的條件的脊椎「手術要件」是不可以僅因有背痛就開刀,至少要有神經症狀。

為什麼要慎重,因為手術可能帶來比疼痛更嚴重百倍甚至不測的結果。

今天我來介紹一則失敗的悲傷故事。201712月,在英國倫敦北郊有一間私人醫院叫做哥登醫院,醫院有一位45歲越南裔骨科醫師叫阮正(Chinh Nguyen)

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「脊椎壓迫性骨折」在老年人其實比想像的多很多,不少人還完全沒有症狀,是在偶而X光照射下發現的。可見「脊椎壓迫性骨折」有些並不痛,根本不需要治療,即使X光上看到也不需要處理。

但有些人的確痛到喊爹叫娘,這時當然要處理,但真的需要開刀嗎?如果是外科醫師看的話, 幾乎百分百會告訴你需要打骨泥或稱為「椎體成形術」,但我們該讓長輩接受手術嗎?

這得看看「醫療研究證據」。證據在醫學上指的就是嚴謹的臨床實驗結果。最有證據力的臨床研究稱為「隨機雙盲實驗」 也就是醫師與病人都不知道自己是用藥還是安慰劑處理。但由於手術為侵入性,不可能做到醫師病人都不知治療內容的「雙盲試驗」。但背部手術中有一種治療只有打針,就可以使用最嚴謹的雙盲試驗,那就是骨泥注射。我們先來看看它的結果。

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我一位學弟,在一家私立醫院擔任骨科醫師,底薪很低,要看業績分紅。業績目標很高,壓力四面八方,有外科部長的,有骨科主任的,還有骨科其它同儕的,當然還有健保局與病家的。

他能力極強,精力充沛,單打獨鬥一個人一個月可做1000萬業績,我五體投地崇拜的請教他怎麼做到?

他說,在健保局現在的制度下,做越多賺越多,所以秘訣就是「衝」。要拼命看門診,收住院開刀,且盡可能做影像及檢查,再加上鼓勵自費材料。

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最近有一則醫療糾紛與達文西手術有關。是關於婦科名醫劉偉民,事情是一名女病患被檢出卵巢超過20公分大的腫瘤,指控劉醫師捨棄傳統剖腹,反而兩度使用「達文西微創手術」,導致腫瘤破裂,最後癌細胞轉移而身亡,北檢根據3次醫審會鑑定,認定劉偉民違反醫療常規,所以被依過失致死罪起訴。

 

官司進行中,是非曲直,外人也無從置喙。但今天我想談談很夯的達文西機器人,如果你需要手術,許多外科醫生都會推薦你使用,但它是否無所不能,是否就是最頂尖最好的手術方法呢?

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 故事要從中部一對姐妹因為母親椎間盤突出,透過關係拜託某醫學中心神外主任開刀講起。但結果卻是開刀後就昏迷不醒直接送加護病房,來不及再見就猝走了,醫院還索求10多萬醫藥費。

姐妹傷心憤怒,控告不成,轉而調查當天開刀情況。這位主任當天早上排了4台刀,而實際他開刀的只有兩台,其它雖掛他主刀,其實是別醫師代刀。

所以姐妹向調查局檢舉主任偽造文書與冒領獎勵金。此風波極大,因為主任找人代刀不止一端,甚至到其他醫院院支援還可以在本院分身開刀。

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故事要從2014年挪威骨科與復健科研究團隊說起。團隊找到140位經核磁共振確診,有半月板撕裂但無退化性關節炎36-60歲的病人。其中,一半做運動復健治療,另一半進行膝關節鏡半月板切除手術,並在第3個月及2年後觀察二組的差異。隨後,他們驚訝發現手術竟然完全沒有優於運動復健。(Kise NJ, 2016)

此篇文獻發表在英國醫學期刊(BMJ),引發極大關注,大英醫學期刊認為這關係病人利益,十分重要,因此啟動內部的「快速建議方案」(Rapid Recommendation Project),邀請專家學者成立專案小組, 進行後續的系統性分析研究,來決定「膝關節鏡治療」是否需要。(如BMJ聲明,「快速建議」是一系列文章, 在出現可能改變醫療執行的證據時,提供值得信任的建議給臨床醫師)

BMJ的專案下,2017由加拿大麥克馬斯特大學 (McMaster University)一群專家發表一篇有25篇研究的報告,統合結論是與保守療法比較

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{自己每天勸別人開刀,幫別人開刀,但自己需要開刀時,卻不敢接受手術,為什麼?}

其實最不想開刀的人是……「外科醫師」。有一次「德國外科醫師學會」調查他們的會員,問他們有問題時願不願意接受手術?

結果是大多數外科醫師都不願接受手術治療。比如關於椎間盤突出或慢性背痛的手術,有83%醫師認為手術是多餘的。

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美國脊椎手術好賺, 所以手術量特別多,但失敗率也很高,依手術種類,微創椎間盤切除術與腰椎減壓手術的失敗比例為19-25%(Eldabe S, 2012) (Chan CW, 2011),複雜的「腰椎融合手術」失敗率飆高到30-46%,也就是平均約20-25%,等於開4-5個病人就有一個失敗。

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(前言: 1973年李小龍猝死港府給的死因是「止痛藥物導致的腦水腫」,當年就疑竇重重。今年5月西班牙醫師發表一篇翻案文章叫『誰殺了李小龍?低血鈉理論』認為李是因喝水過多導致「低血鈉而死。我一方面覺得水中毒結論太扯,一方面也羞於我們的李小龍由一位連金庸都看不懂的白膚碧眼來蓋棺論定所以我花了週時間重新審閱資料。結果一跳,我發現了一個從未被人發現的天大秘密,李小龍真的是走火入魔)

 

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最近在群組一直看到報導某位名醫, 一年開脊椎數量破千,全球第一,彷彿是台灣之光,老實講,先進國家想法剛好相反。美國就是在反思這事的國家。

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貓熊團團過逝了,幾天過去了我還很難過。其實9月團團癲癇發作就做過MRI,顯示「團團」大腦有局部液化壞死病變。再三的癲癇發作讓治療團隊最後決定「注射讓它在睡覺中離去」。治療團隊做此痛苦決定一定有不得已而且堅實的醫學基礎。我絕無資格置喙。

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最近新聞熱炒,多友問我顯影劑是否危險?我的答覆很簡單,醫療是權衡輕重的選擇,如果你病情嚴重急迫或你夠老了, 那就打唄。如果你還年輕,只做身體檢查或不一定得用顯影劑, 那省點吧,免得以後失智風險大增。

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2016年,大陸一位剛考上大學的山東貧困女孩徐玉玉,被詐騙集團以申請就學貸款騙走全家省吃節用的學費9900元。徐玉玉得知被騙後,傷心欲絕,哭泣不止,竟然心痛猝死。一時輿論嘩然,詐騙集團等人不久被抓。法院聘請專家瞭解徐玉玉的猝死與被騙是否有關?出面作證醫療專家一致認為她是因為「心碎症候群」而死。心碎原因當然是因為被騙羞怒悲痛關係。法院除了詐欺加上殺人罪,判決主謀陳文輝無期徒刑。

 

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寫完黃義交墜樓事件,今天我想談談抗憂鬱藥與自殺的邪惡悖論。我有一位台大EMBA好同學,David張,他十分迷人,長相高帥,笑甜謙虛,是華碩施崇棠的得力臂膀,先擔任董事長特助,後接任華碩財務長,並負責手機品牌,年收千萬以上,才50歲,典型的成功人士。

 

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