簡志龍醫師的部落格

網路上許多人問「背痛該看哪一科？」骨科嗎?復健科?神經外科?免疫風濕科還是疼痛科?讓我想起一位病人「蕩甲」(腳趾內嵌)到大醫院，結果從皮膚科、一般外科到整型外科到復健科(30天)，最後我僅花一分鐘拔甲就幫他解決痛苦的流浪記。

專科琳瑯滿目，病家多數不懂這些專科到底實際是做什麼的，結果浪費了寶貴時間與金錢還受了許多鳥氣(像這位病人等了2小時，一進診間整形外科醫師馬上趕他出來說我是做植皮重建的，不做這種小手術..」

背痛原因當然很多，但職業是最重要的因素。我有許多病人是百貨公司小姐，在日本沙文主義要求下常得90度彎腰而且得穿高根鞋站立一整天，經年累月，沒有椎間盤突出、背臀腿痛者真不是正常人。

許多台灣的勞工也是背痛、椎間盤破裂、坐骨神經痛的受害者，為五斗米真的「折腰」，年紀一大就百病叢生甚至得開刀受血光之災。但他們可以領到職業傷害救濟嗎？且慢高興，門檻很高的。規定必須每年至少工作 220 日，診斷前至少已工作 8-10 年，搬抬重物，男性至少大於等於 20 公斤重量，女性至少大於等於 15公斤以上才納入計算。

今天我想介紹一位名人背部手術的心內話。這人幾乎與老虎伍茲一樣有名，有趣的是他們也是同一年開刀。史蒂夫科爾（Steve Kerr）目前擔任金州勇士總教練，今年53歲，是偉大的美國職籃傳奇人物，過去是喬丹的神隊友，功勳彪炳，得過5次NBA總冠軍隊，後來擔任教練贏過3次NBA總冠軍。2015年因為椎間盤突出接受脊椎手術，2017年又因為嚴重背痛，噁心頭痛而再次住院，這次醫師的診斷是硬膜破裂脊髓液外流而需要開刀。他對記者說：「我不告訴你們細節，就是疼痛不舒服不好玩。如果你想聽的話我要說的是如果你有背痛，不要去手術，這是我的內心話。做復健就好，不要讓任何人到你身體裏去搞。」(硬膜破裂最有名的是2005年喬治克隆尼)

"I'm not going to go into details on the symptoms. It's just discomfort and pain and it's no fun," Kerr said on April 23. "And I can tell you if you're listening out there, if you have a back problem, stay away from surgery. I can say that from the bottom of my heart. Rehab, rehab, rehab. Don't let anybody get in there."

2009年美國骨科醫學會在佛羅里達州的博尼塔溫泉市(Bonita Springs)召開，有數百名醫師參加。其中一場討論背部融合手術是否有用的研討會，引起激烈討論，反對者認為手術成功率只有35%不該做。辯論後，主席建議投票，要醫師誠實表態假使自己有背痛而被建議做脊椎融合手術時，願不願願意開刀?十分諷刺的，在場超過百名醫師只有1位說願意，其他說絕不 Absolutely Not。Ironic,  是因為這些醫師每天開刀看到太多失敗例子嗎?讓我想到我的一位種菜病人，她都不吃菜，我問她為什麼?她說農藥太多了，聽到我大笑三聲。曾有三位外科醫師來找我打腰舒針，我問為什麼不開刀，他們說先試試保守療法再説，因為他們比所有病人都更瞭解手術的成功率與可能後遺症。

美國法院可不是吃素的，對於醫療糾紛的懲罰性賠償動不動就飛上幾百幾千萬美元。今天我來介紹一個手術失敗結果判賠2240萬美元的例子。1992年賓州紐澤西一位男護士卡利(Edward Calli)因為「腰脊椎滑脫」壓迫神經根疼痛去賓州費城的聖公會醫院(Episcopal Hospital) 接受神經外科阿雷摩醫師(Saied Alemo)的脊椎融合手術。

第一次手術後可能是固定沒緊，部份鋼管與鋼絲斷裂，所以在8天後又進行第二次手術。這次阿雷摩加上使用骨泥(材料是methylmethacrylate)，原因不清，但這反而使得脊椎無法固定(可笑的是X光都可看到，而阿雷摩卻否認有用此材料)。

上一篇文章我介紹訪問著名的美國脊椎外科大衛漢斯可姆醫師(David Hanscom)，他因為脊椎融合手術的成功率只有27%，甚至比安慰劑效果還差所以拒絕再開背痛手術。

他提到一位女病人接受他的矯正手術令我十分難過。這位女病人在七年前的脊椎還是正常的。到他手術已經是第十次開刀了！她的脊椎被眾鬼神從頸部一路固定到尾骨，脊椎崩解再崩解，漢斯可姆醫師為她做的矯正手術花了快15小時，一共流失15單位(7500cc)的血。除了她家庭快破產外，社會也為她花費超過3百萬美元。而漢斯可姆醫師形容她像被火車撞過一樣慘，感嘆說道無論做什麼她都不可能恢復了。

圖 美國著名脊椎外科醫師大衛漢斯可姆醫師(David Hanscom)

「腰舒針」就是「尾椎硬膜外注射」，許多病家問我真的有醫學根據嗎? 我說有，很多。2007年「美國介入疼痛醫師學會」找來幾十位專家審核無數文獻，依據證據，制定「慢性脊椎疼痛臨床導引」(這些導引提供醫師標準的作業規範)。關於提到「腰舒針」治療「椎間盤突出」或「神經根炎」及「沒有椎間盤突出或神經根炎的椎間盤疼痛」的短期證據力評定為為『強烈』級，而長期證據力則為『中等』級。這是十分好的等級。

到2009年，此學會又重新制定「慢性脊椎疼痛臨床導引」，加上考慮好處、風險與成本效益，將推薦等級分為「第一級強烈推薦1」，及「第二級推薦2」；再依據臨床證據品質分為「A高品質」，「B中品質」與「C低品質」。

我不認識SHONBA這個網路部落客，偶而讀到他的椎間盤突出的抗盤日記與心情。他記錄得十分詳盡，從他生病，看過的每家診所中醫醫院手術經過與結果，我的感覺是血淚斑斑，這或許不能代表所有病人的經歷但卻是一個難得的記錄，值得所有要開刀前病家參考。

http://you748748.pixnet.net/blog/post/443983367-shonba%E2%97%8E%E9%86%AB%E7%99%82%E7%9B%B8%E9%97%9C%E2%80%BB%E6%A1%83%E5%9C%92%E2%80%BB%E4%B8%AD%E5%A3%A2%E2%80%BB%E9%AA%A8%E7%A7%91%E2%80%BB%E7%A5%9E%E7%B6%93%E5%A4%96

談完哈佛大學對於背痛手術的觀點，來看看位於美國明尼蘇達州「梅約診所」（Mayo Clinic）的立場。梅約診所實際是全美排名第一的醫院，2016神經外科排行全美第一，他們不濫刀，對於背部手術十分慎重。

一些朋友擔心我的背痛怎麼辦一書會引起某些外科醫師的不悅。其實我談的是醫界一個走歪走偏的現象，一個值得探討的公眾健康議題，主要的反省聲音來自美國的醫界政府與媒體，台灣只是還沒人探討，但越來越多人懷疑過多脊椎手術的正當性與必要性及其後果。在這裏我且引用美國哈佛大學「哈佛人健康觀望Harvard Men's Health Watch」文章「何時背部手術是正確選擇?」給讀者參考，聽聽這所頂尖大學的立場。

『許多人接受脊椎融合手術，但是在決定前請確定這手術是適當的解決方案….決定手術前應該先嘗試非手術或保守治療。如果疼痛持續而且是脊椎的機械相關問題，你可以與醫師討論手術治療。

女人前凸後翹最美，的確，但女人翹不翹臀的關鍵在哪裡? 由腰椎內彎的角度決定，越凹屁股就越翹。然而過猶不及，賞心悅目卻很累，就像足弓一樣，平底足與高足弓對於足底與下肢都會產生不當的壓力，造成疼痛。腰椎過度內彎或平背也容易造成腰背酸痛，甚至腰椎滑脫。

那如何預防翹臀美女的背痛呢?三招：第一招：減少穿高跟鞋時間，第二招：避免過久站立，第三招：坐時需有一個適合自己腰型的靠墊。

有些人質疑我是為反對而反對開刀，冤枉啊大人！我不是盲目反對，而是要求實證的理性反對者。美國這種保守派絕非少數，畢竟兵者凶也，像2016神經外科全美排行第一的醫院-「梅約診所」談到「背部手術:何時才是好主意?」這樣說：「背痛十分常見，手術通常無法緩和它。要瞭解為什麼你會背痛才能知道手術能否提供協助。背部手術能幫助緩解某些原因引起的背痛，但通常很少需要手術。」「下背痛是家庭醫師門診最常見的問題，多半可以使用非手術得到緩解。」「如果保守治療無效，而且你的疼痛持續而且有失能情況，那外科手術是一種選項。」

華盛頓大學迪亞教授也是保守派。他在一篇回顧文章「背部手術，誰需要它?」中比較了外科與內科治療的許多實驗成果，他最後的結論是:「最需要手術的就是有明顯運動缺陷或脊椎外傷者，因為手術可以保存功能及生命。如果沒有明顯神經問題，不管是椎間盤突出、退化性脊椎滑脫或脊椎狹窄不需要手術。但是適當的外科處置可能能提供有價值的疼痛緩解。在這種情況下，應由知情的病人與他的醫師聯合做決定。」

歸結來說，絕對需要開刀的情況有七項：

人生的好壞其實是選擇的結果，有人選錯了後悔說「早知如此就不做了」，可惜人生最大的無奈就是無法早知道。我一直強調，開脊椎得慎重，因為除少數嚴重情況，人體本身有自我癒癒能力，椎間盤突出可以自行縮小甚至消失，所以有時「忍耐」與「等待」是最好的選擇。

今天非常高興接受台北正聲廣播電台名主持人思安「早安大家長」的訪問，討論我的新書「背痛怎麼辦?要開刀嗎?」

接受訪問時，我說：「生病無全順，醫療是權衡取輕的選擇，醫師不是神，沒有零風險的手術」所以在治療過程，醫師必須衡量病人的情況與治療的選項，採取一項對於病人風險最小效益最高的治療。如果不幸沒有這種方法，那寧可什麼都不做保持現狀。至少沒有危害，畢竟背痛不會死人。許多外科醫師常衝過頭，不管是因為過度自信，忽視現實或利益掛帥，結果是將病人放入火線，前途難卜。前天我發表的骨泥與沈院長一篇就是深刻的教訓。

今天一位美國華裔來找我看病，才29歲喜歡打網球，核磁共振顯示腰椎椎間盤突出壓迫右側脊髓與神經根並導致他左腳麻木垂足。諮詢花費近45分鐘，主要與他及他母親討論何種治療對他最好，後來他選擇先接受腰舒針注射。他讓我想起甘迺迪總統，也是20幾歲在哈佛大學讀書時因為打足球受傷，31歲當參議員時做過脊椎融合手術，但因為感染住院9個月，在白宮時還接受多次硬膜外注射。

他母親擔心注射只有短暫作用，我花不少時間解釋椎間盤突出後自然縮小消失(再吸收，英文稱為reabsorption)的機轉與研究，像他這種嚴重的椎間盤分離幾乎百分一百都會再吸收與縮小，50%甚至完全消失。在等待再吸收這段數個月期間，腰舒針注射可以緩解神經根與硬膜的發炎並降低疼痛與失能。這過程可以避免不必要的手術與不可預知的手術副作用。我常用朱熹詩來比喻：「昨夜江邊春水生，艨艟巨艦一毛輕；向來枉費推移力，此日中流自在行。」

許多人不想開刀、怕開刀或聽到親友鄰居手術失敗的經驗而畏縮不前，但對於打腰舒針(硬膜外注射)也有疑慮，最常問的問題是：

1. 打了就會好嗎? 我通常回答不一定，個人病情體質會有差異，但現代醫療是透過大數據做出來的資料，有的研究成功率高，如下面這組2011的研究資料。也有的較差，但綜合來說，平均短期約為6-8成有效，而長期約為5-7成有效。雖然不是每個都有效，尤其是對於年齡高者、脊椎手術後病人、糖尿病人、老煙槍及有嚴重骨質疏鬆者效果較差。但這樣的成果並不輸給手術，且花費、副作用與後遺症都少很多。

前天一位住美國的病人因為背痛來看我，他說開兩節脊椎融合手術共花了他16.8萬美金，這價格不僅嚇到寶寶也嚇到多數美國人。由於手術好賺，美國在20年間脊椎手術價量齊揚32倍，夯到不行。開刀很累醫師需憋尿很久嗎?沒有！平均減壓手術才46分鐘、融合手術才134分鐘。真正是門好生意！所以許多外科醫師「熱衷」於脊椎融合手術。

美國背部手術浮濫原因很多，其中很重要的一個推波助瀾的因素就是廠商利誘勾結醫師。全世界最大的脊椎手術器材廠商是美國的「美敦力」(Medtronic's)，2002年一位有正義感的美敦力法務部律師愛米凱莉看不下去跳出來當吹哨者，揭發廠商使用許多手段攏絡醫師。除了給顧問費、版稅外，鄉村俱樂部白金會員卡、豪華郵輪旅遊、公司信用卡，性招待甚至一次給十年的顧問費，不一而足。除外她並提供一份十位醫師受賄名冊與證據給法院。例如加州大學洛杉磯分校的王傑利醫師、罪證包括拿回扣18.6萬、接受性招待。由於此案證據確鑿，2006年美敦力在法庭認罪，坦承給醫師回扣並接受四千萬美元的罰款。其它案子如田納西州曼菲斯衛理公會大學醫院的凱文佛利醫師，法院審理時發現美敦力在2001-2006年五年間就付給他2700萬美金元。肯塔基州路易維爾的「諾頓醫院」，「美敦力」在2010年給五位脊椎外科醫師超過700萬美金。

檢察官指責這些收回扣的醫師說：「這些廠商例行的給使用他們產品的醫師金錢，觸犯『反回扣』法律。調查發現許多醫師以他們可以賺多少錢做為手術決策的前提，採用喊價最高的廠商器材並拿回扣。人們本以為醫師會以病人的最大利益為考量，但事實是醫師以他們『銀行存款』做為最重要考量。」