簡志龍醫師的部落格

許多身體的疼痛並不是退化或運動傷害或外傷，而純粹是自己造成的。那自己怎麽造成身體的疼痛呢?精確的說是姿勢不良導致許多肌肉的過度用力造成。舉例來說，坐姿喜歡翹腳會對髖關節及臀部造成較大的壓力可能導致這髖臀肌肉的疼痛。(也稱翹腳症候群cross legs syndrome)

今天我們談談很常見的頭頸部姿勢不良造成的「上交叉症候群」(upper crossed syndrome)。(當然也有「下交叉症候群」，這部份以後討論)

「上交叉症候群」(upper crossed syndrome)，是沿著脖子前後各劃一條虛擬線，會形成一個交叉，如圖所示。一條為緊線，從後頸到前胸連線，包含後頸肌肉、肩背肌肉（包含肩胛提肌、斜方肌上束、背闊肌、胸鎖乳突肌和斜角肌），以及下段的前胸肌肉（胸大肌、胸小肌）因長時間收縮而造成過度緊繃；另一條線為無力線，從前頸到後胸的連線，包括頸部前方（頸部深屈肌）與肩部下

方（菱形肌、下斜方肌、前鋸肌等）的肌肉，相對緊線肌肉的過度使用，此線肌肉反而因不用而萎縮無力。

由於兩條線上肌肉力量的長期不平衡，導致頭部前傾、圓肩、胸椎後曲增加、肩胛骨聳起等姿勢改變，不止姿勢難看，而且長期下來會頸酸背痛導致上半身的慢性疼痛甚至頸椎的嚴重退化。

手掌疼痛影響手指的伸屈，有許多原因，如類風濕性關節炎，退化性關節炎，正中神經的腕隧症候群，腱鞘炎等（tenosynovitis），其中以「腱鞘炎」最為常見。腱鞘炎指腱鞘發炎，人體一般的肌腱是裸露的並沒有包著腱鞘，但在經常使用的位置像手掌手指，肌腱會包著保護層，稱為腱鞘。腱鞘炎就是腱鞘發炎，會引起手指手掌疼痛、腫脹及關節活動受限。

腱鞘炎分成「感染性腱鞘炎」與「非感染性腱鞘炎」兩類。感染性腱鞘炎是因為創傷導致細菌感染。最常見的細菌是金黃色葡萄球菌。其他有關的細菌包括敗血性巴氏桿菌（與動物叮咬有關）、艾肯菌（與靜脈用藥有關）、海洋分枝桿菌（與暴露於淡水或鹽水的傷口有關）。這些需要抗生素治療甚至需要引流擴瘡。

但比較常見還是非感染性腱鞘炎，包括板機指、交叉症候群、伸拇長肌肌腱腱鞘炎、狄奎凡氏症(即俗稱媽媽手)、第四腔室腱鞘炎。

今天專門討論「板機指」，它是最常見的非感染性腱鞘炎。通常是因為使用過度導致手指沒法伸直或伸直時十分疼痛。稱為「板機指」是因為過去最常見到的病人都是扣槍隻板機的軍人。此病英文稱為「trigger finger」，trigger除了是板機外也是觸動、觸發的意思，板機指實際上疼痛的位置不在手指上而在手掌上，這些病人的手掌上都有一明顯的疼痛觸發點trigger point。這觸發點的真正原因是因為「手指屈腱」經過手掌處有保護的肌腱的「腱鞘」，讓它能夠順利滑動並不易受傷。如果受傷導致腱鞘發炎狹窄時，它就會阻礙手指屈腱的順利屈伸與疼痛，引發「板機指」，所以板機指真正的醫學術語稱為「狹窄性腱鞘炎」stenosing tenosynovitis。

過去「板機指」只發生在少數常用槍扣板機的軍警或射擊比賽選手身上， 但今天由於手機電腦普遍，可發生在任何過度使用或長期使用手指的人們身上。但女性，糖尿病人，類風濕性關節炎病人及因為腕隧症候群手術過的病人相對常見。

人體運動最頻繁的肌肉除了眼球就是手指。手十分複雜精密，一隻手有27塊骨頭，27個關節，34條肌肉及100條韌帶，而且神經也最密集，在大腦皮質佔據最大位置。因為人類成為萬物之靈，除了聰明的大腦外，就是那靈巧精細的雙手。

也因為如此，手容易受傷，受傷後也會嚴重影響手的運動功能並且十分不舒服。上次我們提過板機指，媽媽手，拇指基部炎，此次我們來探討掌背疼痛。

掌背的結構十分複雜，有五根掌骨(metacarpal bone)及8塊腕骨(carpal bone)。加上一群肌肉與韌帶。今天我們談談讓手指分開的肌肉-背側骨間肌(Dorsal Interossei)及讓指頭第3節彎曲的蚓狀肌(lumbricals)。

背側骨間肌共4條是所有內在肌中，最靠背的肌肉，其中第一背側骨間肌，在姆指做伸的動作時，可以在姆指與食指間摸到，總共有四塊，分別位於姆指與食指之間(第一)、食指與中指之間(第二)、中指與無名指之間(第三)、無名指與小指之間(第四)背側骨間肌(Dorsal Interossei)。主要的功能是外展手指(即分開手指)，部分參與指間關節伸展和掌指關節屈曲(和蚓狀肌一起)。經常張開手指工作的工人可能引發這群肌肉的發炎與疼痛。

蚓狀肌形狀似蚯蚓，共有四條，分別附著於姆指外的四指。位於手的掌骨掌側內部，它的功能是做精細的「屈曲掌指」關節。這群小肌肉受傷最近較常見，主要見於攀岩的運動。攀炎上可著力的岩石類似有幾種，分別為jug, pinch , crimp sloper及 pocket。Pocket指突出的岩石上有1-2個指洞，所以攀岩者用手指撐住其他重量，過度負荷可能引起蚓狀肌的傷害。此動作也會引起背側骨間肌的發炎。

EMBA同學雪莉一次聚餐，坐到我旁邊伸出右手摸著她得大姆指魚際處，問我這裏會痛是怎麼回事，我一摸果然蹙眉喊痛， 而且移動姆指明顯困難。這到底是什麼病?要如何處理?

人體運動最頻繁的肌肉除了眼球就是手指。眼球肌肉沒有關節並且只能上下左右斜動，相對之下，手可複雜精密太多，客官猜猜，一隻手有多少肌肉骨頭?正確答案是27塊骨頭，27個關節，34條肌肉及100條韌帶。除外，手的神經也最密集，最敏感，手的神經在大腦皮質佔據最大位置，可說人類成為萬物之靈除了躲在頭殼內那顆看不到的聰明大腦外，就是那零巧敏感無比的雙手。(讓我想到電影海上鋼琴師手那飛躍舞動的神之手)

五隻手指中大姆指是主角，它比其他四指動作更多更複雜也更頻繁，所以也容易出毛病。我們都知道，手除外傷(喔，我的食指差點被切豬腳時砍斷..)， 其他手指關節炎，類風濕，媽媽手，板機指，腕隧症等大家都耳熟能詳。

我們今天特來談談大姆哥毛病。雪莉的姆指疼痛有兩種可能一是「姆指魚際肌腱炎」，一是「姆指底部關節炎」。姆指掌部有一圓弧豐滿的肌肉稱為「魚際」thenar eminence，此名稱來自針灸的魚際穴在此。這裏有三條小肌肉，1. 外展拇短肌abductor pollicis brevis位於此區淺層的最外側，2. 屈拇短肌flexor pollicis brevis位於此區淺層的內側，3. 拇指對掌肌opponens pollicis，位於外展拇短肌的深層，控制拇指的對掌(opposition)， 也就是姆指與其他4指的對碰。此處疼痛時，可以壓魚際肌肉發現明顯疼痛感，可讓病人做姆指的外展內屈或對掌動作即可發現是那條肌肉發炎。

第二種常見的問題是「姆指底部關節炎」base of thumb arthritis，姆指底部是大姆指骨與掌骨關節(Carpo Meta-Carpal Joint, CMC)， 這種毛病不少見，據統計有1/3婦女與1/8男性曾有此毛病，婦女停經後此問題更多，比男性多5-10倍，平均來說40-50歲婦女的發生率為15%。客官沿著大姆指外側下摸到底部凹處即此CMC關節，所以如果動此關節或壓此關節感到疼痛表示此關節發炎。

或許你以為是腦出血末期癌，但我不是問「那種病難治」而是「那種病人難治」?

我先講兩個例子

1. 一位歐吉桑血糖500打死也不吃藥，他堅持只要吃蕃薯葉就會好，後來洗腎。

2. 一位老闆娘，一直頭痛，眼科發現他右眼壓50(正常<20)，但是她不信任西醫，拒絕青光眼開刀，結果右眼瞎了，頭痛仍在。

所以我常說醫師最難治的是病人是「執拗己見之人」，再好的醫生也幫不了。

腹股溝疼痛在門診也不少見，但多數病人並未受到精確診斷與治療。因為有不少疾病可能引起腹股溝疼痛，所以首先要區別診斷。先從病史開始， 如果有車禍跌倒意外，要小心骨盆骨折，X光可幫助診斷。如果有腎結石，必須檢查小便，看是否可能是結石脫落。

當然得脫下褲子看看腹股溝，這是腸疝氣常出現的位置，女性會摸到一突起腸子而男性會墜入陰囊內。此時得順便檢查是否有副睪炎或精索曲張甚至睪丸腫瘤。也要懷疑髖關節病變或坐骨神經炎。

但此處疼痛要特別注意是否可能是肌肉問題。最常見的還是因為運動或勞動傷害所引起的局部肌肉，肌腱或韌帶的發炎。這裏由下腹肌的腹股溝韌帶，股四頭肌與股外展肌形成一三角區域，在其下則有股動脈與神經及「髂腰肌」，此肌肉從腰椎往前伸展到股骨內側。

「髂腰肌」是常見疼痛的原因，而且會影響大腿的移動。病人常常覺得無法抬起大腿，因此在上樓梯時或抬腳走路時感到困難或疼痛。

在診斷上必須物理檢查每條肌肉，並用超音波仔細區別診斷。總之，腹股溝疼痛是十分惱人的問題，需要醫師很有經驗。治療方法則依問題來處理。

唐先生因為腹痛，這兩年已經做了無數檢查包括胃鏡腸鏡都各做了2次，不要談X光或超音波檢查。 他注意到我寫的文章特地來找我看。我只用手仔細觸摸就發現它的腹部深層筋膜與肌肉多處痛點。我說區分腹內，腹膜與腹壁其實不難，你的問題還是腹壁肌肉或筋膜層有拉傷或挫傷。在美國稱為pull strain。

這並非少見的誤診，不小心將腹部肌肉的疼痛當做是胃腸或內臟的問題。所以今天我們來討論一下腹肌的發炎問題。

   「腹壁疼痛」是腹痛的一種常見毛病，主要是因為腹肌的發炎導致，字面意思就知道它不是腹壁內臟疼痛。我們現在經常聽到人家談「核心肌群」訓練，「核心肌群」就是指身體中間的「前腹肌」與「後腰肌」，這兩部份的肌肉群包圍腹腔與脊椎，是支撐人體與運動的核心。腹部有幾條肌肉，在外面有「腹直肌」與「外斜肌」，第二層則是與外斜肌角度交叉的「內斜肌」，再深一層則是「腹橫肌」。

人們在運動會大量運用到腹肌，例如打球或健身時，身體扭動，彎腰，挺腰都需要腹肌的工作或協調。即使非運動的生理活動，如深呼吸，走路，站立甚至如廁都需要腹肌的協作。所以腹肌也是容易受傷的位置。腹肌受傷最常見的原因還是過度的運動，健身舉重打球抬重物，其次是外傷如撞擊跌倒車禍鬥毆，第三則是嚴重長期咳嗽或腹壓增加的慢性便秘等。最近增加最多的則是腹部手術後的肌肉發炎，如膽囊切除手術後的傷口橫切剖腹產傷口，或盲腸或疝氣手術的疤痕導致的附近腹肌炎，。

這部份的診斷主要靠物理檢查，腹肌發炎處通常有明顯的「壓痛點」。所謂「壓痛點」是以一手壓到患者腹部疼痛部位時，病人會不經意的彈跳退縮並推開醫師的手，您自己也可做檢測。另外有「腹壁測試」，就是在以手指壓痛點時，要求病人同時將腳伸直慢慢舉高，或將頭和肩膀抬高，使腹直肌收縮。假如疼痛加劇則為腹壁肌肉或軟組織的疾病，但如果疼痛反而減少，則要懷疑是內臟器官的毛病。在治療上口服藥物效果並不好，腹壁疼痛不治療可拖延數月甚至數年。標準治療是採取麻醉藥加上類固醇做局部注射。慢性疼痛則需要修補而需使用濃縮血小板因子PRP注射。局部注射有效之原理是因為打破整個疼痛的循環，而口服藥物沒效的理由在於此部份肌肉有大量血管缺乏的筋膜與肌腱。

「腰舒針」是簡醫師20多年經驗就美國一年超過400萬人次治療脊椎疼痛的`「脊椎硬脊膜外注射」的改進版，許多病家問我真的有醫學根據嗎? 我說有，很多。2007年「美國介入疼痛醫師學會」找來幾十位專家審核無數文獻，依據證據，制定「慢性脊椎疼痛臨床導引」(這些導引提供醫師標準的作業規範)。關於提到「腰舒針」治療「椎間盤突出」或「神經根炎」及「沒有椎間盤突出或神經根炎的椎間盤疼痛」的短期證據力評定為為『強烈』級，而長期證據力則為『中等』級。這是十分好的等級。

到2009年，此學會又重新制定「慢性脊椎疼痛臨床導引」，加上考慮好處、風險與成本效益，將推薦等級分為「第一級強烈推薦1」，及「第二級推薦2」；再依據臨床證據品質分為「A高品質」，「B中品質」與「C低品質」。

「腰舒針」被列為最高級的1A與1B品質，而屬於學會「強烈推薦」治療嚴重背痛的治療方法。這也是為什麼我不斷鼓勵病人在手術前接受此種治療的原因，有根據有效果，安全而傷害小，除少數嚴重脊椎狹窄，滑脫等，治療成功率平均約有6-8成。對於已經手術失敗者由於症狀仍然持續但再手術風險高，專家也建設進行腰舒針治療，統計成功率也有5成左右。簡志龍醫師在美台做過2000例以上，可先找他諮詢或先參考「背痛怎麼辦，該手術嗎一書。

「脊椎壓迫性骨折」在老年人其實比想像的多很多，不少人還完全沒有症狀，是在偶而X光照射下發現的。可見「脊椎壓迫性骨折」有些並不痛，根本不需要治療，即使X光上看到也不需要處理。

但有些人的確痛到喊爹叫娘，這時當然要處理，但真的需要開刀嗎?如果是外科醫師看到的話，幾乎百分百會告訴你需要打骨泥，但我們該讓長輩接受手術嗎?

這得看看「醫療研究證據」。證據在醫學上指的就是嚴謹的臨床實驗結果。最有證據力的臨床研究稱為「隨機雙盲實驗」 也就是醫師與病人都不知道自己是用藥還是安慰劑處理。但由於手術為侵入性，不可能做到醫師病人都不知治療內容的「雙盲試驗」。但背部手術中有一種治療只有打針，就可以使用最嚴謹的雙盲試驗，那就是骨泥注射。我們先來看看它的結果。

骨泥就是壓克力(PMMA)，在液態狀態，可用針管打入鬆垮的脊體將它撐起來。(打2-3 cc的壓克力醫院通常還要收自費10萬元左右)，外科稱為「椎體成型術」，作法是局部麻醉後在動態X光導引下直接將骨泥針打入骨折的脊椎體。證據醫學要問會不會只是「安慰劑效應」?

 2008年，美國總統歐巴馬上台後對於不斷高漲的醫療費用十分不滿，要求對於各種醫療程序進行成本效益分析。所以在美國衛生研究院的資助下，美國華盛頓大學、梅約診所聯合英國與澳州幾所醫學中心做了一個大型的實驗。總共有131位腰椎骨折病人，一半接受骨泥注射，一半接受沒骨泥的假注射。結果如何呢?1個月疼痛分數、功能狀態與行動能力竟然都沒有差異。所以研究得到結論是『骨泥注射只是「安慰劑效應」』。(Kallmes DF, 2009)

        老邵是我們扶輪社老友，也是一位成功的商人，經常需要出國洽商。一年半前有一次從紐約坐十幾小時飛回途中突然感覺右側臀部近大腿處，也就是「坐骨突起」位置疼痛難耐。後來越加劇烈，他得放個甜甜圈軟墊才坐得住，連躺下時都覺得隱隱作痛干擾睡眠。他去看過醫師也吃了不少藥，但醫師並沒有告訴他什麼病，治療效果又不好，讓他憂慮不已，怕得了什麼不治之症。

有次在扶輪社聚會時跟我談起他這個隱疾。我約他到我門診檢查。在門診我首先讓他左側躺捲屈雙腿，臀腿處翹起。用手去檢查「坐骨突起」ischial tuberosity旁的肌肉韌帶。肌腱附著於「坐骨突起」的肌肉共有5條1. 股雙頭肌2. 半膜肌3. 半腱肌4. 內收大肌(adductor magnus muscle) 5. 閉孔內肌(Obturator internus muscle)。但附著於「坐骨突起」後面的肌腱其實真正只有兩條，一是股雙頭肌二是半膜肌與半腱肌聯合的肌腱，這三條合稱為「膕繩肌」，構成大腿後面的肌肉，主要作用為使髖或膝關節後屈。

「膕繩肌」的近端肌腱拉傷當然會引起臀坐骨處疼痛，此部份多半由於跑步跨欄等過度拉扯大腿後側肌肉引起，最明顯的症狀就是動痛，跑步抬腳時疼痛。此部份我在另一篇介紹，在此我要介紹一種更常見的毛病稱為「坐骨滑囊炎」ischiogluteal bursitis 。

什麼是「坐骨滑囊」，就是位於「坐骨突起」上在「膕繩肌」腱下的一種保護組織的安全黏液小囊，這小囊約2公分大小，當發炎時就會膨脹而且有明顯壓痛稱為「滑囊炎」。

坐久過度壓迫此滑囊會產生「坐骨滑囊炎」，古時的織布工人每天坐十幾小時常集體得此病所以此病又被稱為「織布工人臀」，weaver’s bottom，老王可能就是坐飛機太久導致。滑囊身體到處都有約有15個，比起肩膀、膝蓋、髖關節或肘關節，此處的「滑囊炎」算是不常見，約只佔1%左右，但卻是坐骨處疼痛的主要原因。

        台灣人口老化快速，老年人口越來越多，2018年65歲以上老年人占總人口14.1％，達到331萬人。人老膝先衰，車舊輪先歪，膝蓋問題已經成為骨科門診第一名，許多人疼痛走不動，常常認為換人工關節可一勞永逸，真的是這樣嗎?今天我來討論一下這個議題。

依照國防醫學院林富煌老師的研究，從1996-2010的15年期間台灣的膝關節置換手術量增加3倍從十萬人26.4人到74.5人，增加最多的是70-79歲族群從十萬人227人增加到505人。到2017年又比1996年增加4倍了，到十萬人口117.4人，實際開刀數量為27000件。

統計數字讀者可能無感，簡單來說是台灣的膝關節置換手術量越來越多，1千個老人一年約有8個去換膝蓋，這數量到底是多還是少呢?

我統計幾個先進國家如下表。

國家