(續前篇) (5)膝周邊及相關肌肉評估：膝蓋上髕骨韌帶，上面有四頭肌，大腿外側有髂脛束，膝旁有副韌帶，前膝處有許多滑囊，膕部有許多肌腱，另外脛部內側的鵝掌肌與脛前肌，小腿後面的腓腸肌、比目魚肌甚至跟韌帶，這些滑囊肌腱或韌帶的發炎、撕裂或鬆弛都可以引起病人疼痛與功能障礙甚至跛行。
我在門診看很多因為軟組織問題被誤以為關節問題建議開刀者。舉個例子，林校長54歲，她喜歡跳舞也固定到社區教媽媽跳舞，後來兩膝疼痛到無法跳躍上下樓梯最後連走路都困難，幾乎蹲不下去。治療復健一年多但沒效，兩位骨科醫師建議她開刀，後來來到我門診。我看過膝部X光覺得有貓膩，仔細檢查膝周邊軟組織竟發現雙膝周邊的肌腱有七八處嚴重發炎。她說從來沒有醫師給她仔細檢查過這些，在幾次的處置後，她竟完全恢復了。她告訴我「以前我作夢都會哭，現在我作夢都會笑」。
再回到原來問題，「醫師我需要換人工關節嗎?」那要看符不符手術的適應症，但適應症可靠嗎?荷蘭萊登大學哥德曼等人(Gademan MG,2016)回顧研究所有六個世界各學會機關頒布臨床指引的「髖膝關節置換術適應症」，他們發現這些適應症主要以疼痛程度、功能障礙、影像發現、保守治療效果不好及其它情況五方面來評估。但作者認為這些適應症的證據力不足而且品質低，沒有清楚的切入點，而且專家會議的意見分岐頗大，西板牙專家將168名術後個案逐一討論，竟只有28%認為適當(Escobar A, 2003)。
總結來說，由於疼痛與功能本質十分主觀及其他原因，膝置換術標準不夠嚴謹，給予骨科醫師十分大的裁量空間與權力，病患真的十分需要第二意見諮詢，或許像上述林校長，仔細檢查後就不需要開刀了。依我看，台灣的膝關節置換術趕美超日不見得是好事，該開的去開不該的也去開，此部份不能完全怪骨科醫師或病人，而與健保系統及現在的手術標準適應症不夠科學客觀有關。但病家得永遠記得這是個投資，小心駛得萬年船，不要落得血本無歸。
Escobar A, Development of explicit criteria for total knee replacement. Int J Technol Assess Health Care. 2003 Winter;19(1):57-70.
Gademan MG, Indication criteria for total hip or knee arthroplasty in osteoarthritis: a state-of-the-science overview. BMC Musculoskelet Disord. 2016 Nov 9;17(1):463.
Zhang Y, Epidemiology of osteoarthritis. Clin Geriatr Med. 2010 Aug;26(3):355-69.
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