簡志龍醫師的部落格

   故事要從2014年挪威骨科與復健科研究團隊說起。團隊找到140位經核磁共振確診，有半月板撕裂但無退化性關節炎36-60歲的病人。其中，一半做運動復健治療，另一半進行膝關節鏡半月板切除手術，並在第3個月及2年後觀察二組的差異。隨後，他們驚訝發現手術竟然完全沒有優於運動復健。(Kise NJ, 2016)

   此篇文獻發表在英國醫學期刊(BMJ)，引發極大關注，大英醫學期刊認為這關係病人利益，十分重要，因此啟動內部的「快速建議方案」(Rapid Recommendation Project)，邀請專家學者成立專案小組， 進行後續的系統性分析研究，來決定「膝關節鏡治療」是否需要。（如BMJ聲明，「快速建議」是一系列文章， 在出現可能改變醫療執行的證據時，提供值得信任的建議給臨床醫師)

腹股溝疼痛在門診也不少見，但多數病人並未受到精確診斷與治療。因為有不少疾病可能引起腹股溝疼痛，所以首先要區別診斷。先從病史開始， 如果有車禍跌倒意外，要小心骨盆骨折，X光可幫助診斷。如果有腎結石，必須檢查小便，看是否可能是結石脫落。

當然得脫下褲子看看腹股溝，這是腸疝氣常出現的位置，女性會摸到一突起腸子而男性會墜入陰囊內。此時得順便檢查是否有副睪炎或精索曲張甚至睪丸腫瘤。也要懷疑髖關節病變或坐骨神經炎。

但此處疼痛最常見的還是因為運動或勞動傷害所引起的局部肌肉，肌腱或韌帶的發炎。這裏由下腹肌的腹股溝韌帶，股四頭肌與股外展肌形成一三角區域，在其下則有股動脈與神經及「髂腰肌」，此肌肉從腰椎往前伸展到股骨內側，我的經驗是最常見疼痛的原因，而且會影響大腿的移動。在診斷上必須物理檢查每條肌肉，並用超音波仔細區別診斷。

        在門診看到許多疑難雜痛，比如說胸痛，到醫院心臟科檢查半天也沒查出問題，原來問題是肋間肌發炎。有人因為腹痛，看了許多腸胃科醫師，但原來是腹肌在發炎。

現在醫院分工太細，骨科看骨頭，神經科看神經，胸腔科看肺，腸胃科看內臟。反而身體最大組成(約占人體重量百分之36-45%)的肌肉軟組織反而被忽視了。包裹全身，人體有500多條肌肉，透過肌腱韌帶與骨頭聯結，彼此再以筋膜肌膜等軟組織加上關節形成人體最大的運動器官。

肌肉組織每天在動，就像輪胎會爆胎會磨損，所以因為過度運動，勞動或挫傷意外等常可見到肌肉軟組織傷害，肌肉軟組織的傷害表現就是局部的紅腫熱痛。比如車禍，肌肉紅腫疼痛甚至骨折。急性外傷容易診斷但慢性累積性的肌肉軟組織傷害或發炎就不容易診斷。比如上述的肋間肌發炎或腹肌發炎。其他像手臂的媽媽手，網球肘，板機指，腳的足底筋膜炎，足跟炎，臉部的顳顎關節炎，咬合肌炎等等，多數原因不明，逐漸發生而到疼痛難耐。

張總因工作關係常需要穿皮鞋，但最近只要穿皮鞋就感覺左腳底疼痛，痛的位置在左足的前半部，第三腳指下面處疼痛感最強。但只要脫了鞋子或穿寬鬆的布鞋就不痛，所以他一直認為是皮鞋做得不好。後來又去買過幾雙新鞋，但似乎都差不多。

有天經人介紹來看我，他問我是不是足底筋膜炎。我說不是，這位置通常為「摩頓神經瘤」(Morton Neuroma)，也就是它是長了一顆小瘤引發的疼痛。

足部的神經分佈在第三第四或第二第三蹠骨的神經長出一小神經瘤，當受皮鞋外力擠壓時發炎疼痛，此瘤稱為「摩頓神經瘤」。它的特點有三：第一、它是神經瘤，所以發炎時會有麻木傳導疼痛的神經症狀；第二、它的位置很特別就在第三第四或第二第三腳趾凹處下約公分處；第三、當腳受壓迫時症狀出來，壓迫解除時症狀就減輕。

「脊椎壓迫性骨折」在老年人其實比想像的多很多，不少人還完全沒有症狀，是在偶而X光照射下發現的。可見「脊椎壓迫性骨折」有些並不痛，根本不需要治療，即使X光上看到也不需要處理。

但有些人的確痛到喊爹叫娘，這時當然要處理，但真的需要開刀嗎?如果是外科醫師看的話， 幾乎百分百會告訴你需要打骨泥或稱為「椎體成形術」，但我們該讓長輩接受手術嗎?

這得看看「醫療研究證據」。證據在醫學上指的就是嚴謹的臨床實驗結果。最有證據力的臨床研究稱為「隨機雙盲實驗」 也就是醫師與病人都不知道自己是用藥還是安慰劑處理。但由於手術為侵入性，不可能做到醫師病人都不知治療內容的「雙盲試驗」。但背部手術中有一種治療只有打針，就可以使用最嚴謹的雙盲試驗，那就是骨泥注射。我們先來看看它的結果。

我一位學弟，在一家私立醫院擔任骨科醫師，底薪很低，要看業績分紅。業績目標很高，壓力四面八方，有外科部長的，有骨科主任的，還有骨科其它同儕的，當然還有健保局與病家的。

他能力極強，精力充沛，單打獨鬥一個人一個月可做1000萬業績，我五體投地崇拜的請教他怎麼做到？

他說，在健保局現在的制度下，做越多賺越多，所以秘訣就是「衝」。要拼命看門診，收住院開刀，且盡可能做影像及檢查，再加上鼓勵自費材料。

美國脊椎手術好賺， 所以手術量特別多，但失敗率也很高，依手術種類，微創椎間盤切除術與腰椎減壓手術的失敗比例為19-25%(Eldabe S, 2012) (Chan CW, 2011)，複雜的「腰椎融合手術」失敗率飆高到30-46%，也就是平均約20-25%，等於開4-5個病人就有一個失敗。

最近在群組一直看到報導某位名醫， 一年開脊椎數量破千，全球第一，彷彿是台灣之光，老實講，先進國家想法剛好相反。美國就是在反思這事的國家。

肩旋轉肌是肩膀疼痛與抬不起來最常見的原因之一。上次我整理了膝關節鏡研究， 寫了一篇「少數被醫界反對的手術-膝關節鏡」。有幾位讀者問到那肩關節鏡呢?是否也沒有效果?我的回答是沒錯，多數情況也是無效手術，為什麼這麼說， 我們看看研究。

2019年考柯藍(全球最大證據資料庫)對於「肩旋轉肌手術」(也稱為『尖峰下解壓手術』，絕大多數以關節鏡實施)1062人的整合研究顯示，手術與假手術或非手術比較，結果如下:

一直碰到多次脊椎手術失敗導致疼痛憂鬱甚至心灰意冷的個案，家人也跟著受苦。王老開了四次刀，這幾年幾乎都在跑醫院，事業也毁了，身心俱疲。所以今天我想跟讀者討論背部手術失敗的原因與處理方法。

老虎伍茲高爾夫球曾多年世界排行第一很，財產超過10億美元。毫無疑問，他找最優秀的醫師幫他背部手術，但伍茲接受5次手術卻都失敗，也葬送了他的高球生涯。注意是五次，不是一次！(他接受四次微創椎間盤切除術與一次前椎間體融合手術)這種一再手術在脊椎十分常見，原因多半是前一次手術失敗，所以醫界命名為「背部手術失敗症候群」(failed back surgery syndrome)，定義是「病人背部手術後一年仍沒有恢復、還持續有疼痛或活動功能障礙」。簡稱為敗背症候群」(failed back syndrome)。(注意只計算一年內，超過一年以上的都沒統計進來)

此名詞頗令人玩味，因為所有手術都可能失敗，但並沒有聽過「腹部手術失敗症候群」、「胸部手術失敗症候群」或「頭部手術失敗症候群」，為什麼出現此醫學界唯一的手術失敗症候群?原因是因為背部手術失敗多，而失敗後的問題又複雜難纏，所以才創此詞。

那到底「敗背症候群」知多少?研究一致指出背部手術後約有三分之一病人不滿意及四分之一的病人持續疼痛不適，這些人中20-25%病人需再次手術。至於失敗比例要看手術種類及病人年齡，為20%到40%。有人追蹤「椎間盤切除術」病人，發現一年仍疼痛或失能為22%而2年為26%。較複雜的「腰椎融合手術」失敗率則高到30-46%。比起其他手術如骨科的失敗率5%，超高太多，幾乎是6-8倍以上。

手術如果失敗，病人由於持續疼痛失能，常出現類「創傷後症候群」的精神症狀如憂鬱、焦慮、暴躁、失眠或藥物濫用等。比例比一般人高7倍。失敗最常見的問題還是「疼痛」，疼痛像關不掉的警報器轟轟作響時讓病人坐立不住、寢食難安、甚至痛不欲生。因此手術失敗病人多半都需要持續服用強烈麻醉止痛劑。這些藥物又導致許多問題。

那病人何時能知道他的手術失敗呢?多半很快，嚴重的情況開刀完從恢復室出來就知道。一般由於傷口疼痛混淆判斷，多數是在術後3-4個月。像「脊椎狹窄」手術後半年就有六成又再麻痛；「椎間盤突出」手術也有三成在半年內又疼痛。也就是說，手術失敗，病人的痛苦很快又回鍋了。

但為什麼脊椎手術會失敗?許多醫學中心進行過研究，發現一半原因是因為診斷不正確，也就是「誤診」；另一半原因則是因為「處置不當」。「誤診」指診斷不正確，這方面主要是因為脊椎結構複雜以及高階影像如核磁共振等也常也不靠譜。而「處置不當」則是指醫師的技術問題或選擇方法不當，比如做「椎板切除」時切除過多，導致脊椎失去正常彎度而持續疼痛；做「腰椎融合手術」時，過度矯正脊椎彎度以致於產生不癒合。另外螺絲過大、角度偏斜，位置歪曲或錯位也會導致出血、硬膜扯破等讓手術失敗。

即使沒有上述診斷或處置錯誤，術後的組織也可能產生病理變化導致數月後手術失敗。這些沾粘發炎等變化可使術後產生「椎管狹窄」、「復發或殘留椎間盤突出」、「蜘蛛膜發炎」，「硬膜外纖維化」。另外融合手術處的「椎間板疼痛」、「假性關節」、或「關節不穩定」及鄰近關節症候群等也是病人又疼痛失能可能原因。

以上種種的病理變化使得「敗背症候群」不易處理。病人通常會再回去找開刀醫師，而醫師面對這些愁眉苦臉的病人也十分頭大。要手術醫師承認手術失敗很難，他們能找到101個理由解釋為何病人沒好，然後開強烈止痛劑給病人持續服用或叫病人去做沒用的長期復健，以拖待變。如果真的沒效，只好請病人轉診或再開刀，聰明的醫師發明一新名詞稱為「修補手術」，聽起來較不可怕，其實還是再手術。但再手術能夠修補解決「敗背症候群」的問題嗎?

那麼該再接受另一次手術嗎?臺灣俗諺說「土水驚抓漏」，因為房子漏水與牆壁隙縫有關，而裂縫隱藏在牆內，土木工要精確抓到真正漏水處很難，因此也常處理不好。「敗背症候群」也是如此，病人像漏水屋一樣棘手。許多病人只好一再入廠修理。有人追蹤5萬多位脊椎手術病人，發現在脊椎手術後90天內再手術機率為4%，一年為5%， 2年增加到20%，更長期為25%。手術如果失敗，有60%病人會接受第二次手術，有28%接受第三次手術，3%第4次手術，3%第5次手術。可見手術如果失敗幾乎九成以上病人都接受再手術，三分之一還超過3次。但成功率會越來越低，進行第二次手術成功率只有50%，之後越來越低，第三次30%，第四次15%，第五次只有5%。全部平均只有35%。也就是說六成五病人再手術都失敗。

為什麼成功率那麼低呢?真正的問題可能在於手術失敗原因不易確定，而再手術本身又增添組織的傷害。簡單來講，外科醫師如果沒辦法第一次就將你的背痛搞定，通常再手術效果不好，甚至越搞越遭，無法收拾。

最後這些可憐病人被醫師視為『燙手山芋』，丟之猶恐不急。英國塔波醫師觀察道：「他們的處境最後變成內外科都不想管的無人地帶。」澳洲詹姆斯庫克大學艾達比醫師則描述他們說：「背部手術失敗症候群病人從外科開始漫遊到放射科、復健科、精神科最後到疼痛科。當到疼痛科時，他們通常沮喪、憤怒、可憐、絕望而且異常疼痛。」

殷伯伯問我，他在二年前做過腰椎第三與第四節的融合手術， 最近又很不舒服， 外科醫師說需要再開一次刀，是不是上次沒開好?我看了看X光片後告訴他，「不是，這次是第二節腰椎退化。」「為什麼第二節又退化，我都穿護腰呢?」我說「融合手術後，腰椎三四節不動， 上下椎節會過度使用，所以第二節提早退化了。」「那不是慘了，開完三四節，爛第二節，那開完第二節，再爛第一節，一直沒完沒了了...」

        有一天我陪女兒與她閨蜜一起購物，走沒多遠，這位21歲女孩就得找椅子坐下揉左膝，我說妳怎麼啦?她告訴我14歲那年車禍受傷， 醫師告訴她半月板撕裂需要做膝關節鏡手術，之後她的左膝蓋一直疼痛未好，兩年前醫師又幫她做了一次膝關節鏡說清理裏面的發炎，但之後情況更糟，常常持續酸疼而走路就更嚴重，上個月醫師又建議她再做一次「膝關節鏡手術」，她正在煩惱該不該做。過去我沒有研究過膝關節鏡手術，但依照我對於背部手術長期深入的研究，第一次手術沒有成功，第二次成功機會剩下50%，第三次只剩下10-20%，但併發症卻快速增加， 所以我第一時間就告訴她不要再接受手術了， 我讓她找我做簡單的抽吸關節液與關節內注射，效果還不錯，她的疼痛與功能似乎有明顯改善。

        許多人不想開刀、害怕開刀或聽到親友鄰居手術失敗的經驗而不敢開刀，但仍然疼痛不舒服怎麼辦?建議施打腰舒針，但許多人有疑慮，最常問我的問題是：

        「我的腳底一直麻麻的，為什麼?」扶輪社洪太太在一次聚會時問我，我說你有糖尿病嗎?她說有，2年了，但不嚴重也一直在藥物控制，血糖也控制得很好。那你還有什麼免疫風濕等毛病嗎?都沒有，她說她請教過許多醫師，都告訴她是糖尿病的周邊神經病變，也吃過一些藥但都沒改善。我說我也許有辦法，約她到我門診。

        腳底麻麻的，有些人則會說訴腳底燙燙的，那種感覺很不舒服，「踏在地上時感覺浮浮的」許多病人這樣形容。但無論是麻或燙，可以排除是肌肉韌帶或骨頭問題而只要針對神經問題。感覺神經有觸覺冷熱覺疼痛覺等。我常比喻既然是神經問題，神經是電線，如果沿著神經電線往上追尋，理論上應該就可能找到原因所在，就好像台電工人從家中電表開始檢查一直到戶外的電線與電箱。手腳軀幹的神經都是從脊髓來的，稱為「周邊神經」，這是為區別從腦出來的12對「腦神經」。

二哥從事建築業， 照顧好幾個工地，平常十分忙碌，但他經常頭痛，是那種頭暈腦脹令人坐立難安的疼痛，起緣都是後腦杓，然後沿伸發脹到兩邊太陽穴，要持續半天， 即使吃強烈止痛劑也無濟於事。這令他十分痛苦也非常煩惱，已經持續好幾年，嚴重影響他的事業與日常作息。他至少看過幾家醫學中心， 該做的檢查一樣都不少，包括腦波，頸動脈超音波，頭部電腦斷層與頸椎核磁共振，但檢查結果竟然都正常，更讓他困惑不已。

經人介紹，他到門診來找我碰碰運氣， 我看得出來他不抱任何希望，畢竟，一家小診所怎麼有機會做出比醫學中心更厲害的檢查與治療結果呢?

一位歐巴桑因腳背痛去一家醫院看神外醫師，醫師照了X光就要她下禮拜來開刀，護理師馬上將開刀通知書送給了她，把她嚇壞了。而那醫師竟然只憑X光完全沒有作任何物理檢查就可下出需要開刀的決定。所以常有人諷刺到底是誰需要開刀， 是醫師需要開刀(賺錢)還是病人真的需要手術?關於濫開刀及為什麼發生濫開刀，我過去已經談很多了， 今天我要談的手術前的物理檢查。

       台灣現在的醫療狀況，醫院醫師都越來越像是保險公司的業務員， 底薪很低甚至沒有，必須靠推銷業務賺薪水。這導致商業導向逐漸取代病患導向，這可不是我說的而是天下雜誌說的。它們做過一專集「過度醫療誰的錯?」指出『台灣過度醫療的推手有三：其中一點就是以業績計算醫師的薪資與獎金，許多醫院甚至沒有給醫師底薪，純粹以營業額的比例當醫師業績獎金，這使得內科醫師有明顯誘因多開藥與多做檢查，而外科醫師則是多開刀及多使用自費器材。』所謂過度醫療在外科， 美國稱為「濫開刀」。(黃靖萱, 2011)