簡志龍醫師的部落格

醫學是科學嗎?中醫幾千年沒變且不談，西醫也不是科學，或至少不是大家想的純粹科學像數學理化，它比較像甚麼呢?…我認為像「投資學」，怎麼說?醫療沒有絕對的好壞，凡治療一定有好處有風險，醫療是權衡取輕的選擇，從這角度看，其實更像投資，你花錢花時間吃藥吃到潰瘍甚至送進開刀房被割被宰，圖什麼呢?不是投資報酬率嗎?

談到膝關節置換術，讀者要先瞭解外科手術有兩種，20-25%是所謂的緊急手術(emergency surgery)，如車禍內出血，那手術是救命的，必須緊急沒有時間考慮甚至沒有選擇。但大多數75-80%的手術並非救命而是改善你的生活品質，這是「自願選擇性手術」(elective surgery)，像扁桃腺，鼻竇炎、痔瘡、白內障、膝髖手術、植牙或隆胸拉皮等手術。這時病人就有時間好好深思此投資值不值得?

外科醫師當然也是理財顧問，他們建議你手術就如幫你投資一樣，描繪未來美景，但如果你問他手術後能保證獲利嗎?Oh，sorry，我會盡力但不能保證，這與理財顧問告訴你有多少收益但你得贏虧風險自負，有什麼兩樣?

所以病人因為膝痛到門診來請教我：「骨科醫師說需要換人工關節，你的意見怎樣?」我都很高興(一點虛榮心..)表示她是個聰明的投資者，詢問不同專長視野的醫師，才能獲悉整體的利益風險，以便做決策。為什麼?因為投資如果失敗，受苦受難的絕不是理財顧問而是投資人自己。

但這問題其實不容易回答，實際上要花許多時間死不少腦細胞，(嗚嗚，健保只給付260元…，病人複雜的話，白衣廉價勞工可能連最低工資都賺不到)，而且得罪外科好友，但我還是盡可能幫助我的病人。基本上要進行五方面的評估才能決定是否需要換人工膝關節。

(1)個人史與結構評估：職業、年齡、體重、運動、外傷、疼痛位置與時間等基本資料外，最花時間的其實是結構與功能評估。所謂「結構評估」主要是檢查是否「從脊椎骨盆到足的動力軸」是否有問題，如是否有脊椎側彎，骨盆傾斜、髂薦關節、髖關節、膝外翻(X型腿)、膝內翻(O型腿)、長短腿、踝關節、平底足或足弓過大、大趾外翻、足內旋或足外旋等各種問題，這些結構一環扣一環可以產生骨牌效應導致嚴重膝關節炎。但上游或下游問題不解決，換個人工關節的效果就可能不如期望? 所以有結構問題手術就得慎重考慮，天然的尚好，這可不是廣告詞而已，經過數億年演化出的人體結構有它的精緻性、必要性與完整性，常常牽一髮而動全身，這也是許多術後病人失敗與失望的原因。

(2)「功能評估」， 「功能評估」主要是看膝關節的運作表現是否正常。我請病人走路看看是否有特殊步態，起立坐下及走步的速度，步距寬度、背臀腿膝踝足的協調配合能力。請病人躺下，主動與被動膝部伸屈扭轉的角度力道與限制。

(3)「疼痛評估」：人們去開刀最常見的原因是疼痛，它的評估最簡單但卻最不客觀。因為疼痛是無法測量檢驗出來的症狀，像隻來無影去無蹤的鬼魂，行蹤詭異且看碰不到，雖然有客觀的主體卻常交雜大量主觀或經驗的感知。這使得今天疼痛的評估方法，慚愧的說，還停留在中世紀的主觀陳述量表，像「如果疼痛是0-10分，請問你的膝痛是幾分?」可見疼痛評估不夠嚴謹與客觀也容易造假。

(4)影像學評估：X光、超音波是基本資料，有些病人也有電腦斷層或核磁共振影像，都可提供深入具體的膝蓋內外退化發炎等證據。臨床膝退化的分級最常使用Kellgren-Lawrence系統，正常膝關節為0級，從輕度到嚴重分成1、2、3、4四級。主要是依據(1)關節腔的狹窄、(2)軟骨下硬化、(3)增生骨刺、(4)軟骨磨損及(5)硬骨變形來決定。

然而永遠要記住影像只能參考，它與疼痛不一定有關系。像美國最有名的社區追蹤Framingham研究發現影像有膝關節炎的為19.2%而有膝痛症狀的人只有4.9%，可見醫師判斷不能全靠影像。(Zhang Y, 2010)

當影像出現問題時需要回頭去參照病人的功能狀態與症狀，功能如果是4級而且疼痛功能惡化與影像退化一致，那就支持手術選擇，但影像如果在第3級則寧願保守再觀察一段時間。如果只是1~2級呢?開還是不開?有影像與疼痛功能的明顯矛盾，那一定有貓膩。醫師應該虛心思考那裏不一致了?更細心深入像福爾摩思找出問題的所在。在診間我發現最常見的原因就是膝周邊肌肉韌帶出了問題。所以我一定加上第五種評估。(代續)