簡志龍醫師的部落格

「核磁共振」是醫學史上的影像革命，它終於讓醫師可以一層層的清楚透視病人身體內部。但你有沒有想過：核磁共振報告是否可靠? 今天很少病人脊椎手術前沒做核磁共振檢查的。外科醫師得依賴此科技來決定需不需要開刀以及開那種刀。打個比喻，醫師假如是法官，病人是被告，核磁影像就是關鍵證據。現在問題來了，這證據到底可不可靠呢?法官可是依據這項證據判你要殺要剮、要挖要釘啊！

核磁共振不可靠?

如果你抓一個健康人去做背部的核磁共振造影，你覺得他脊椎有異常的機會有多高?美國華盛頓大學骨科醫師維瑟爾有一次興起，自己去照脊椎核磁共振。放射科醫師給他的報告是有明顯的椎間盤突出與移位。可是不對啊！他明明沒有任何症狀或不適。為了瞭解其他健康人是否也有相同的發現，他設計了一個盲測研究。「盲測」就是只提供影像但不提供資料，讓專家只能根據影像去判斷個案是否有問題。

他首先將從來沒有任何背痛或坐骨神經痛的52名健康者帶去做核磁共振影像，再將這些影像夾雜著6位曾接受手術證實有椎間盤突出的術前影像，交給沒有任何資訊盲目獨立的三位神經放射科專家判讀，請他們判讀誰有問題。

三位神經放射科專家都仔細判讀所有人的影像，健康者被他們判定為「椎間盤突出」的為35%。分年齡看，40歲以下為20%；40歲以上為50%。但有趣的是40歲以上這組雖然平均誤判率為50%，但三位醫師的判斷卻差異懸殊，有一位專家認為八成，一位五成，一位只認為三成有問題。(Wiesel SW, 1984)

這代表即使你健康毫無問題，去照核磁共振，35%機率會被誤診有問題。如果你老點40歲以上，機率上升到5成，運氣不好碰到過度解讀醫師，還會到8成。

這很麻煩，因為假如你背痛去看醫師，原因只是工作過累、姿勢不正確，休息吃藥會好，但醫師建議你做核磁共振，做出來剛好又有椎間盤突出或移位，外科醫師很可能就將這些異常解釋成你背痛原因，而建議你開刀了。

或許這只是維瑟爾醫師獨特的發現吧?怎麼可能最精密的核磁共振會使專家將一半以上的健康人誤判為需要開刀的椎間盤突出或移位呢?我們再來看看其他人的研究！華盛頓大學骨科波登醫師發現沒有症狀的健康人在核磁共振影像有異常的比例達57%，其中椎間盤突出36%，脊椎狹窄21%。(Boden SD, 1990)美國傑生醫師研究發現健康人脊椎不正常的高達64%，其中許多脊椎異常還不止一處，而且男女沒有差異。(Jensen MC,1994) 瑞士伯恩大學的研究不正常為76%。(Boos N,1995) 史丹佛的發現更高達90%。(Carragee EJ, 2006)

這20年來針對此現象的研究很多，結果都一樣：也就是使用新的影像科技如高階電腦斷層或核磁共振造影，可以在許多健康人身上發現脊椎異常影像，而且隨著年齡快速增加。(Stadnik TW, 1998) (Ernst CW, 2005) (Wassenaar M, 2012)

影像異常可能是正常退化?

事實是人體的所有器官都隨著年齡退化，脊椎也是如此。這可以解釋為什麼精密的核磁影像可以在許多成年健康人身上找到異常。但異常不表示有病，異常更不代表需要開刀矯正。最怕的是有人原本影像就不正常，因為肌肉問題的背痛去看醫師，卻被醫師就誤判誤刀。(Lurie JD, 2003)這種誤判還真不少，專家統計過，它產生35-53%不當的轉介手術。(Lehnert BE, 2010)其實許多醫師過於浮濫使用高階影像檢查，導致許多不必要的脊椎手術。所以專家甚至建議限制這些昂貴的高階影像檢查來降低不必要的脊椎手術。(Verrilli D, 1996)(Baras JD, 2009)

由於你我都可能有脊椎影像的異常，容易誤判，那要如何避免錯誤手術呢?波登醫師說：「看到不正常的核磁共振影像，在手術前，醫師必須嚴格仔細的審視病人的年齡、臨床症狀表現與核磁共振影像的相關性。」(Boden SD,1990) 如果沒有慎思明辨，仔細分析二者相關性，看到黑影就開槍，就可能差之毫釐，失之千里，導致錯誤手術，使得病人越開越糟。

我舉個亂開槍的例子。一位蘇姓婦女因為左腳第三趾刺痛到中壢某醫院看神經外科莊○○醫師，他認為是腰椎問題。因此為她做核磁振共振造影，影像顯示蘇女的第四、五腰椎間盤有退化，莊醫師建議她做椎間盤手術。但手術後腳趾持續惡化，往上壞死，蘇女後來到萬芳醫院求診，才知為周邊血管阻塞導致，但壞死已擴散，必須進行左膝下截肢。莊醫師被桃園地檢署以業務過失致傷害罪嫌起訴。(中時電子報2011年7月22) 原來椎間盤退化早就存在，與腳趾痛完全沒關係，醫師沒仔細判斷，看到不正常的影像就開槍，導致誤診誤刀及醫療糾紛。

所以華盛頓大學的波登醫師說：「幾乎三成健康人的腰椎上有異常發現此事特別提醒醫師，如果沒有配合臨床徵狀與症候，僅依據檢查報告去決定手術是多麼危險。」 (Boden SD, 1990) 最後我要分享一位我的病人老鐘的案例，他在十二年前曾因背痛看過外科醫師，醫師看過X光及核磁共振影像後告訴他，「嚴重腰椎退化、滑脫及椎間盤突出，要馬上開刀。」老鐘卻堅持不開。結果麻痛竟然慢慢就好了，以後也沒再痛過。可見個人差異很大，影像只能參考，不能做為手術的依據。