殷伯伯問我，他在二年前做過腰椎第三與第四節的融合手術， 最近又很不舒服， 外科醫師說需要再開一次刀，是不是上次沒開好?我看了看X光片後告訴他，「不是，這次是第二節腰椎退化。」「為什麼第二節又退化，我都穿護腰呢?」我說「融合手術後，腰椎三四節不動， 上下椎節會過度使用，所以第二節提早退化了。」「那不是慘了，開完三四節，爛第二節，那開完第二節，再爛第一節，一直沒完沒了了...」
沒錯，關於「脊椎融合手術」，我個人一直採取保守態度，部份是因為門診看到許多的後遺症，部份因為我是哈佛大學畢業的， 哈佛大學立場就懷疑此種手術。『處理脊椎問題的手術方法有好幾種，但經常討論手術方法時一隻八百磅的大猩猩就佔據這空間，這隻龐然大物就是「脊椎融合手術」-這是將鄰近脊椎固定成一塊的手術。固定在一起就不動，因此可以阻止脊椎動作時引發的疼痛，但這種大手術通常不是持久解決方案。哈佛大學醫學院副教授Steven Atlas醫師說：「基於證據，脊椎融合手術的適應症真的很少，但是並不能阻止醫師做這種手術或病患要求做這種手術。」…要特別小心固定兩節以上的「複雜脊椎融合手術」，這種手術增加許多危險。」』(Harvard Men's Health Watch, 2014)
今天就跟讀者討論人體獨一無二由手術造成的疾病，稱為「鄰近椎節病變」(adjacent segment disorder)。為什麼說獨一無二， 因為只有「脊椎融合手術」才會造成，其他位置的手術或脊椎其他手術都不會造成。如上述，所謂「鄰近椎節病變」是指被用鋼板螺絲固定融合脊椎(通常在腰椎或頸椎， 至少兩節， 可多到十多節)，在固定融合椎節外，上下椎節會因過多負擔而加速退化。簡單比喻就是中間房子整修，讓左右兩側房子都受到魚池之殃，變得漏水破損。
追溯「脊椎融合手術」竟然已經有100年歷史了，最早是用來治療脊椎結核病變與脊椎畸形(如駝背)， 約50年前有醫師開始使用頸椎融合手術來治療頸椎退化，認為可以改善運動疼痛，固定不穩定的脊椎及改善畸形。最近這二十年來則大量用來治療腰頸椎椎間盤突出，滑脫及退化。(Hilibrand AS, 2004)脊椎融合手術已經成為所有手術成長之冠， 在美國每年僅此項手術就至少花費400-500億美元。
「鄰近椎節病變」是融合手術常見的併發症更是脊椎再手術的原因之一。我們先看看它的發生率與再手術率，根據澳洲皇家北灘醫院西爾斯醫師的研究，一年的發生率為2.5%，五年內為13.6%，十年內為22.2%。但三節或四節融合上升到29%及40%。再手術率為13%而平均時間為43個月。(Sears WR, 2011) 2013年一篇更大規模(19國，94個研究，34716人)的系統整合研究顯示「鄰近椎節病變」在X光上看到為4.8%到92.2%，平均為29.3%；有不適症狀0.0% to 30.3%，平均為7.4%。頸椎有症狀為6.3%而腰椎為8.5%。(Xia XP, 2013)
簡單來說，約30%的脊椎融合手術病人會產生「鄰近椎節病變」，而有7-8%的病人有明顯疼痛不適症狀，因為這樣導致再次手術比例為13%，與上次手術時間相隔約3年半。
但為什麼會這樣呢? 原理其實很直覺，脊椎由31塊椎體透過「椎間盤」，「小關節」聯結在一起，外面再由附近的肌肉韌帶支撐它穩定。每一椎體與椎體間就是一個關節，可以前後左右旋轉，有一定的運動範圍。當外科醫師將幾節椎體固定在一起後， 它就失去了關節的功能變成傻逼一坨了。那要前後左右伸屈轉動軀幹脖子時怎麼辦?只好靠固定不動脊椎的上下關節過度動作補償了。由於脊椎相當於一副骨牌，上下相連，本來十分平衡協調的物理作用力在幾節骨牌不能動後就改變了，所以殷劉伯伯說「那不是慘了，開完三四節，爛第二節，那開完第二節，再爛第一節，一直沒完沒了了...」
這些「鄰近椎節病變」的物理動力學研究不少，我就不再用專業術語煩累讀者了。其中一篇重要研究指出「脊椎融合手術」對臨近椎體的產生壓力，剪力，扭力的快速增加，導致鄰近椎節退化病變，但「鄰近椎節病變」影響的不僅是上下椎體退化而已，它至少它還有幾重不良影響: 第一，它改變腰椎原有的彎度，導致伸屈腰時的彎度不足或過度，影響姿態，舉例來說，變得前傾或後傾，呈現彎腰駝背；第二，「腰椎骨盆節律」(lumbopelvic rhythm)(指腰椎與骨盆對於軀幹動作時的協調配合度)會受到明顯影響，舉例來說，原來可以彎腰觸碰腳趾，手術後做不到了。第三，背部肌肉的傷害，腰椎手術時那幾節旁的腰肌，主要是多裂肌與豎脊肌的肌纖維束都易受傷害。有趣的是，作者研究也指出微創手術並不比傳統手術降低上述問題。(Ebrahimkhani M, 2021)
最後，我要再提醒脊椎手術是所有手術中風險最高與失敗率最高的 (約3成)，所以才會有醫學上唯一的特殊病名-「背部手術失敗症候群」。原因很多，但「鄰近椎節病變」是主要原因之一，這也是我認為除了少數情況，如十分不穩定的脊椎滑脫，「脊椎融合手術」其實多半沒必要且弊多於利。因為醫生需十分謹慎，當用外力改變了原有的身體結構後，結構改變常導致功能異常，骨牌可能就一個一個倒了。
<參考>
Harvard Men's Health Watch/ When is back surgery the right choice? June, 2014
Hilibrand AS, Adjacent segment degeneration and adjacent segment disease: the consequences of spinal fusion? Spine J, 4,6 2004, S190-194
Sears WR, Incidence and prevalence of surgery at segments adjacent to a previous posterior lumbar arthrodesis, Spine J, 2011 Jan;11(1):11-20.
Xia XP, Prevalence of Adjacent Segment Degeneration After Spine Surgery
A Systematic Review and Meta-analysis, Spine, 3, 7, 2013 p 597-608
Ebrahimkhani M, Biomechanical effects of lumbar fusion surgery on adjacent segments using musculoskeletal models of the intact, degenerated and fused spine, Sci Rep. 2021; 11: 17892.
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