寫完黃義交墜樓事件，今天我想談談抗憂鬱藥與自殺的邪惡悖論。我有一位台大EMBA好同學，David張，他十分迷人，長相高帥，笑甜謙虛，是華碩施崇棠的得力臂膀，先擔任董事長特助，後接任華碩財務長，並負責手機品牌，年收千萬以上，才50歲，典型的成功人士。
但2015年，David卻不可思議的去旅館燒碳自殺，留下賢慧妻子及小學子女。認識他的好友震驚不解?事件後，新聞報導他有憂鬱症並長期吃藥。他曾請教過我藥物問題，其實使用抗憂藥可能導致病人自殺。
啥是憂鬱?人生中誰無挫折失敗離別失落過? 情緒低潮難過傷心，甚至覺得人生無趣，活著很累，就是得了憂鬱症了嗎?當然不是，那只是心情blue。依照第五版精神診斷標準，憂鬱症在以下8條件至少要有5項，且持續兩週以上。一整天大部份時間都(1) 心情憂鬱，(2)對多數事物或活動明顯失去興趣或樂趣，(3)未節食， 但體重明顯下降或增加，(4) 思考變慢或行動變緩，(5) 疲倦或沒精神，(6) 覺得自己無價值或過度不適當的罪惡感，(7) 思考或注意力降低或無法決定，(8) 重複想到死亡或嘗試自殺或有計畫性的想自殺。
診斷標準看似嚴格，其實都是主觀陳述。所以臨床上常見，病人主訴心情沮喪，情緒低落，醫師就處方抗憂藥物給病人。但藥有用嗎?實際很可能是災難的開端。
回顧1986年第一代抗憂鬱藥Prozac上市，那可是洛陽紙貴，一位精神科醫師打邊鼓的一本書(Listening to Prazac)與藥同時上市， 台灣翻譯為「神奇百憂解」，藥叫「百憂解」已經明顯在誤導，書中更將此藥描述成靈丹仙藥，只要服用就自信快樂與成功。舉例來說，「神奇百憂解」的副標叫「改變性格的好幫手」，背頁更聳動，「一顆藥丸竟然可以改變人們的內在，規劃人格，使自己改頭換面，人際融洽，事業順利....是『心理整形藥物』」。行銷成功使此藥全球大轟動，幾乎人人都想辦法搞點來吃，誰不想幸福成功呢?
當年美國有2800萬人服用，幾乎是人口的10%，為禮來藥廠賺進無數銀子，也為醫院診所帶來人潮，沒病服用者比有病者還多。但故事就像電影「藥命效應」 一樣，接著許多醫師就發現服用此藥的病人自殺或暴力的比例增加，尤其是年輕人。FDA深入調查後，發現自殺比例比沒用者多兩倍，嚇出一身冷汗， 原想禁止此藥，但使用人口太多暫時無替代品，所以2007年此藥被加上最嚴重的警語-「黑盒警示」，註明此藥在使用前兩個月會增加自殺想法與行為，尤其是年輕人。(FDA)
之後， 許多不同抗憂藥陸續上市，但全是阿達一族，都增加自殺風險， 所以FDA全部要求加上「黑盒警示」。但此事不是十分詭異嗎?要治療憂鬱自殺的藥反而增加自殺的風險，是邪功驅魔嗎，咋的還會走火入魔?
要明白此事，首先要瞭解抗憂鬱藥的機轉。原來腦神經的訊息是透過化學物質如血清素傳遞，血清素高些，人們精神心情就好些，而人憂鬱時血清素會偏低。血清素分泌出來後，在腦中停留一段時間後就會被回收分解，以便製造新的血清素。抗憂藥會抑制血清素的回收，讓它停留久些來增加病人的血清濃度。但將過期的血清素持續留在腦中，會不會有問題?大腦無法回收會不會阻礙它繼續製造新的血清素? 這些問題果然一一呈現。
回溯佛洛伊德阿德勒時代，認為精神問題有其心理基礎，透過自由交談心理分析或催眠轉化處理。但二戰後，生物心理學興起，認為精神問題是腦內的生理化學作用的結果，促成精神藥物的興起。二戰時，日本軍人大量使用安非它命來做興奮劑，但旋即發現安非它命的嚴重後遺症。後來許多調節腦神經系統的藥物如鎮靜安眠藥，也都有沉癮依賴戒斷問題。抗憂藥也是如此。
開始使用抗憂藥會產生許多副作用， 如便秘、暈眩，視力模糊、臉潮紅、抽搐、口乾、心悸、嗜睡，小便困難，性功能障礙及顫抖等等，通常持續2-3週才能慢慢適應，慘的是抗憂藥也需要2-3週才出現療效。因為感覺沒效與副作用，所以許多病人常自動停藥。(Adshead G, 2017)
但停藥問題更大，此類藥物有明顯戒斷症候群。突然停藥病人會有類流感症狀，失眠，噁心，不平衡，感覺異常與過度激動或暴力。但專家更擔心的是自殺問題。研究指出，抗憂鬱藥物在停藥時，病人自殺比例高出1.61倍。但不只是停藥時期，開始用藥那段時間更危險，自殺風險達3.42倍，而在病情改變或停藥後重新調整劑量期間也很危險，自殺風險為2.62倍。(Valuck RJ, 2009)
另一篇研究更指出，開始用藥風險極高，與用藥90天以上，開始用藥前9天的自殺行為風險高出4.07倍， 且致死性自殺風險高出38倍。(Jick H, 2004)這也是FDA黑箱警告的原因。
可見用抗憂藥時，病人會面臨三大危險時刻，都可能讓病人更悲觀而自殺。一是開始用藥前兩週，二是用藥的調整期， 三是停藥或減藥後。這應該都與藥物濃度的起伏不定導致大腦神經傳遞物質混亂所致。好了，原本病人還好，只是有點悲傷低潮，在吃了抗憂藥後反而跑去自殺，這是什麼邏輯啊?所以我才說是抗憂藥與自殺的邪惡悖論。David自殺之迷已不可查，但我常常懷疑與用藥停藥有關。
台灣用藥浮爛，110年衛福部統計，臺灣使用抗憂藥人數為154萬人，其中男生61.4萬， 女生92.8萬，30歲以下30萬人。打死我都不相信臺灣有那麼多符合嚴格定義的憂鬱症患者。其中有多少不該服用抗憂藥呢?又多少會變成抗憂藥的副作用(自殺)犧牲者?
對於病人與家屬， 先讀讀第五版精神診斷標準，沒到標準千萬不要去吃抗憂藥。其次如果吃了藥，前面兩個月十分危險，家人要小心陪伴，注意其自殺想法或行為。再來，吃了藥，絕不能隨意停藥或自行減藥，必須諮詢醫師處理。藥是兩面刃，醫師與病家都需再三謹慎用藥，避免墮入邪惡悖論。最後奉勸有憂鬱症，不一定要吃藥，可以找心理師諮詢做心理治療。
FDA. Antidepressant use in children, adolescents, and adults. http://wayback.archive-it.org/7993/20170111122946/http://www.fda.gov/Dru...
Adshead G, Antidepressants and murder: case not closed, BMJ 2017
Valuck RJ, Antidepressant discontinuation and risk of suicide attempt: a retrospective, nested case-control study, J Clin Psychiatry, . 2009 Aug;70(8):1069-77.
Jick H, Antidepressants and the Risk of Suicidal Behaviors, JAMA, 292, 3, 338-343
Sharma T, Suicidality and aggression during antidepressant treatment: systematic review and meta-analyses based on clinical study reports. BMJ 2016;352:i65.
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