為什麼你的脊椎手術會失敗?失敗了要怎麼辦? @ 簡志龍醫師的部落格

最近碰到幾位多次背部手術卻失敗導致疼痛憂鬱甚至想自殺的個案，家人也跟著痛苦。王老開了四次刀，這幾年幾乎心灰意冷，所以今天我想討論背部手術失敗的原因與處理方法。

老虎伍茲高爾夫球世界排行第一很多年，財產超過10億美元。毫無疑問，他找最優秀的醫師幫他背部手術，但伍茲接受5次手術卻都失敗，也葬送了他的高球生涯。注意是五次，不是一次！(他接受四次微創椎間盤切除術與一次前椎間體融合手術)(圖)這種一再手術在脊椎十分常見，原因當然是前一次手術失敗，所以醫界命名為「背部手術失敗症候群」(failed back surgery syndrome)，定義是「病人背部手術後一年仍沒有恢復、還持續有疼痛或活動功能障礙」。簡稱為「敗背症候群」(failed back syndrome)。

照片-老虎伍茲的前椎間體融合手術

此名詞令人玩味，因為所有手術都可能失敗，但並沒有聽過「腹部手術失敗症候群」、「胸部手術失敗症候群」或「骨盆手術失敗症候群」，為什麼?當然是因為背部手術失敗特多，而失敗後的問題又複雜難纏，所以才創此詞。

那到底「敗背症候群」知多少?研究一致指出背部手術後約有三分之一病人不滿意及四分之一的病人持續疼痛不適，這些人中20-25%病人需再次手術。至於失敗比例要看手術種類及病人年齡，為20%到40%。有人追蹤「椎間盤切除術」病人，發現一年仍疼痛或失能為22%而2年為26%。如果是較複雜的「腰椎融合手術」失敗率則高到30-46%。比起其他手術如骨科的失敗率5%，幾乎高出6-8倍以上。

手術如果失敗，病人由於持續疼痛失能，常出現類「創傷後症候群」的精神症狀如憂鬱、焦慮、暴躁、失眠或藥物濫用等。比例比一般人高7倍。失敗最常見的問題還是「疼痛」，疼痛像關不掉的警報器轟轟作響時讓病人坐立不住、寢食難安、甚至痛不欲生。因此手術失敗病人多半都需要持續服用強烈麻醉止痛劑。這些藥物又導致許多問題。

那病人何時能知道他的手術失敗呢?多半很快，嚴重的情況開刀完從恢復室出來就知道。一般由於傷口疼痛混淆判斷，多數是在術後3-4個月。像「脊椎狹窄」手術後半年就有六成又再麻痛；「椎間盤突出」手術也有三成在半年內又疼痛。也就是說，手術失敗，病人的痛苦很快又回鍋了。

為什麼脊椎手術會失敗?

但為什麼手術會失敗呢?許多醫學中心進行研究，發現一半原因是因為診斷不正確，也就是「誤診」；另一半原因則是因為「處置不當」。「誤診」指診斷下刀處不正確，這方面主要是因為脊椎結構複雜以及高階影像如核磁共振等也常也不靠譜。而「處置不當」則是指醫師的技術問題，比如做「椎板切除」時切除過多，導致脊椎失去正常彎度而持續疼痛；做「腰椎融合手術」時，過度矯正脊椎彎度以致於產生不癒合。另外螺絲過大、角度偏斜，位置歪曲或錯位也會導致出血、硬膜扯破等讓手術失敗。

即使沒有上述診斷或處置錯誤，術後的組織也可能產生病理變化導致數月後手術失敗。這些沾粘發炎等變化可使術後產生「椎管狹窄」、「復發或殘留椎間盤突出」、「蜘蛛膜發炎」，「硬膜外纖維化」。另外融合手術處的「椎間板疼痛」、「假性關節」、或「關節不穩定」及鄰近關節症候群等也是病人又疼痛失能可能原因。

以上種種的病理變化使得「敗背症候群」不易處理。病人通常會再回去找開刀醫師，而醫師面對這些愁眉苦臉的病人也十分頭大。要手術醫師承認手術失敗很難，他們能找到101個理由解釋為何病人沒好，然後開強烈止痛劑給病人持續服用或叫病人去做沒用的長期復健，以拖待變。如果真的沒效，只好請病人轉診或再開刀，聰明的醫師發明一新名詞稱為「修補手術」，聽起來較不可怕，其實還是再手術。但再手術能夠修補解決「敗背症候群」的問題嗎?

你敢再手術嗎?

臺灣俗諺說「土水驚抓漏」，因為房子漏水與牆壁隙縫有關，而裂縫隱藏在牆內，土木工要精確抓到真正漏水處很難，因此也常處理不好。「敗背症候群」也是如此，病人像漏水屋一樣棘手。許多病人只好一再入廠修理。有人追蹤5萬多位脊椎手術病人，發現在脊椎手術後90天內再手術機率為4%，一年為5%， 2年增加到20%，更長期為25%。手術如果失敗，有60%病人會接受第二次手術，有28%接受第三次手術，3%第4次手術，3%第5次手術。可見手術如果失敗幾乎九成以上病人都接受再手術，三分之一還超過3次。但成功率會越來越低，進行第二次手術成功率只有50%，之後越來越低，第三次30%，第四次15%，第五次只有5%。全部平均只有35%。也就是說六成五病人再手術都失敗。

為什麼成功率那麼低呢?真正的問題可能在於手術失敗原因不易確定，而再手術本身又增添組織的傷害。簡單來講，外科醫師如果沒辦法第一次就將你的背痛搞定，通常再手術效果不好，甚至越搞越遭，無法收拾。最後這些可憐病人被醫師視為『燙手山芋』，丟之猶恐不急。英國塔波醫師觀察道：「他們的處境最後變成內外科都不想管的無人地帶。」澳洲詹姆斯庫克大學艾達比醫師則描述他們說：「背部手術失敗症候群病人從外科開始漫遊到放射科、復健科、精神科最後到疼痛科。當到疼痛科時，他們通常沮喪、憤怒、可憐、絕望而且異常疼痛。」