簡志龍醫師的部落格

不發炎就不痛

為什麼硬膜外注射會對背痛有效呢?許多健康人也有椎間盤突出，但卻完全無症狀，這種沉默的患者至少占椎間盤突出者的7成。我們假設甲與乙都有明顯椎間盤突出，核磁共振看到的影像完全一樣，然而甲完全沒感覺不適，乙卻坐骨神經疼痛難耐。為什麼會有這樣天壤之別的症狀呢?真正的醫學理由不難，這是因為乙的坐骨神經在發炎，而甲卻沒有。聽懂了嗎?病人不舒服的關鍵不在有沒有椎間盤突出而在於有沒有神經發炎！所以醫師要處理的應該是神經發炎而不一定要處理椎間盤突出。因為沒有發炎病人就不痛了。硬膜外注射就是來治療發炎，有些病人在打完針就不發炎不痛了，因此也不需要手術。

高CP的治療

由於醫療費用不斷高漲，最近出現一門新學科稱為「醫療經濟學」，主要是利用經濟效益去計算比較不同的治療方法。最常用的指標稱為「增加有品質的生活一年需要多少錢?」(quality adjusted life year，QALY) 這樣才能比較蕃茄與蘋果。比起外科手術，「硬膜外注射」的QALY非常高，對於個人或保險機構都是便宜又划算。在美國平均每增加「有品質的生活一年」脊椎手術超過$69400，而硬膜外注射只要$2550元(Manchikanti L, 2001)，費用只需手術的3.6%。(Tosteson AN,2008) 即使在全民健保手術費較便宜的加拿大也只花手術的11%。(Neil A. Manson, 2013)

因為便宜安全又可降低手術機會，因此許多歐美國家保險機構都規定「手術前應先採用保守療法數月，病人如果疼痛不好或有神經症狀，應評估病人是否適合使用硬膜外注射，適合病人應先嘗試硬膜外注射。」這也是為什麼美國一年有數百萬次硬膜外注射的原因。(Manchikanti L, Pain Physician 2013;16:E349–364)( Manchikanti L,2010)

我在美國哈佛大學讀研究所時，曾陪一位嚴重背痛友人去接受「硬膜外注射」，結果令我大為驚豔，因為三天後原來下床困難疼痛呻吟的朋友竟然完全復原了。回來後我發現台灣只有麻醉科醫師在做這事，但可惜他們不是做治療，而只是使用「硬膜外注射」做麻醉。後來我拜了一位麻醉前輩為師，學習「硬膜外注射」。到今天，我在門診已做過上千次硬膜外注射，許多病人效果跟我當年在波士頓的朋友一樣有效及神奇，也很少副作用或不適，許多原本要手術病人竟然因此不用開刀，許多手術後仍疼痛難耐的病人得以解除陳疴，讓我十分欣慰。 此系列的結論是"腰舒針發展歷史優久， 臨床證據充份，歐美已經是標準脊椎手術前的治療方法，除少數迫不得已的狀態，可以取代手術，而且效果不輸手術，卻可大大降低手術的風險與併發症，並大大降低社會與家庭的醫療費用支出，是脊椎手術病人的另一醫療選擇。