我不認識SHONBA這個網路部落客，偶而讀到他的椎間盤突出的抗盤日記與心情。他記錄得十分詳盡，從他生病，看過的每家診所中醫醫院手術經過與結果，我的感覺是血淚斑斑，這或許不能代表所有病人的經歷但卻是一個難得的記錄，值得所有要開刀前病家參考。
http://you748748.pixnet.net/blog/post/443983367-shonba%E2%97%8E%E9%86%AB%E7%99%82%E7%9B%B8%E9%97%9C%E2%80%BB%E6%A1%83%E5%9C%92%E2%80%BB%E4%B8%AD%E5%A3%A2%E2%80%BB%E9%AA%A8%E7%A7%91%E2%80%BB%E7%A5%9E%E7%B6%93%E5%A4%96
談完哈佛大學對於背痛手術的觀點，來看看位於美國明尼蘇達州「梅約診所」（Mayo Clinic）的立場。梅約診所實際是全美排名第一的醫院，2016神經外科排行全美第一，他們不濫刀，對於背部手術十分慎重。
一些朋友擔心我的背痛怎麼辦一書會引起某些外科醫師的不悅。其實我談的是醫界一個走歪走偏的現象，一個值得探討的公眾健康議題，主要的反省聲音來自美國的醫界政府與媒體，台灣只是還沒人探討，但越來越多人懷疑過多脊椎手術的正當性與必要性及其後果。在這裏我且引用美國哈佛大學「哈佛人健康觀望Harvard Men's Health Watch」文章「何時背部手術是正確選擇?」給讀者參考，聽聽這所頂尖大學的立場。
『許多人接受脊椎融合手術，但是在決定前請確定這手術是適當的解決方案….決定手術前應該先嘗試非手術或保守治療。如果疼痛持續而且是脊椎的機械相關問題，你可以與醫師討論手術治療。
女人前凸後翹最美，的確，但女人翹不翹臀的關鍵在哪裡? 由腰椎內彎的角度決定，越凹屁股就越翹。然而過猶不及，賞心悅目卻很累，就像足弓一樣，平底足與高足弓對於足底與下肢都會產生不當的壓力，造成疼痛。腰椎過度內彎或平背也容易造成腰背酸痛，甚至腰椎滑脫。
那如何預防翹臀美女的背痛呢?三招：第一招：減少穿高跟鞋時間，第二招：避免過久站立，第三招：坐時需有一個適合自己腰型的靠墊。
有些人質疑我是為反對而反對開刀，冤枉啊大人！我不是盲目反對，而是要求實證的理性反對者。美國這種保守派絕非少數，畢竟兵者凶也，像2016神經外科全美排行第一的醫院-「梅約診所」談到「背部手術:何時才是好主意?」這樣說：「背痛十分常見，手術通常無法緩和它。要瞭解為什麼你會背痛才能知道手術能否提供協助。背部手術能幫助緩解某些原因引起的背痛，但通常很少需要手術。」「下背痛是家庭醫師門診最常見的問題，多半可以使用非手術得到緩解。」「如果保守治療無效，而且你的疼痛持續而且有失能情況，那外科手術是一種選項。」
華盛頓大學迪亞教授也是保守派。他在一篇回顧文章「背部手術，誰需要它?」中比較了外科與內科治療的許多實驗成果，他最後的結論是:「最需要手術的就是有明顯運動缺陷或脊椎外傷者，因為手術可以保存功能及生命。如果沒有明顯神經問題，不管是椎間盤突出、退化性脊椎滑脫或脊椎狹窄不需要手術。但是適當的外科處置可能能提供有價值的疼痛緩解。在這種情況下，應由知情的病人與他的醫師聯合做決定。」
歸結來說，絕對需要開刀的情況有七項：
人生的好壞其實是選擇的結果，有人選錯了後悔說「早知如此就不做了」，可惜人生最大的無奈就是無法早知道。我一直強調，開脊椎得慎重，因為除少數嚴重情況，人體本身有自我癒癒能力，椎間盤突出可以自行縮小甚至消失，所以有時「忍耐」與「等待」是最好的選擇。
今天非常高興接受台北正聲廣播電台名主持人思安「早安大家長」的訪問，討論我的新書「背痛怎麼辦?要開刀嗎?」
接受訪問時，我說：「生病無全順，醫療是權衡取輕的選擇，醫師不是神，沒有零風險的手術」所以在治療過程，醫師必須衡量病人的情況與治療的選項，採取一項對於病人風險最小效益最高的治療。如果不幸沒有這種方法，那寧可什麼都不做保持現狀。至少沒有危害，畢竟背痛不會死人。許多外科醫師常衝過頭，不管是因為過度自信，忽視現實或利益掛帥，結果是將病人放入火線，前途難卜。前天我發表的骨泥與沈院長一篇就是深刻的教訓。
今天一位美國華裔來找我看病，才29歲喜歡打網球，核磁共振顯示腰椎椎間盤突出壓迫右側脊髓與神經根並導致他左腳麻木垂足。諮詢花費近45分鐘，主要與他及他母親討論何種治療對他最好，後來他選擇先接受腰舒針注射。他讓我想起甘迺迪總統，也是20幾歲在哈佛大學讀書時因為打足球受傷，31歲當參議員時做過脊椎融合手術，但因為感染住院9個月，在白宮時還接受多次硬膜外注射。
他母親擔心注射只有短暫作用，我花不少時間解釋椎間盤突出後自然縮小消失(再吸收，英文稱為reabsorption)的機轉與研究，像他這種嚴重的椎間盤分離幾乎百分一百都會再吸收與縮小，50%甚至完全消失。在等待再吸收這段數個月期間，腰舒針注射可以緩解神經根與硬膜的發炎並降低疼痛與失能。這過程可以避免不必要的手術與不可預知的手術副作用。我常用朱熹詩來比喻：「昨夜江邊春水生，艨艟巨艦一毛輕；向來枉費推移力，此日中流自在行。」
許多人不想開刀、怕開刀或聽到親友鄰居手術失敗的經驗而畏縮不前，但對於打腰舒針(硬膜外注射)也有疑慮，最常問的問題是：
1. 打了就會好嗎? 我通常回答不一定，個人病情體質會有差異，但現代醫療是透過大數據做出來的資料，有的研究成功率高，如下面這組2011的研究資料。也有的較差，但綜合來說，平均短期約為6-8成有效，而長期約為5-7成有效。雖然不是每個都有效，尤其是對於年齡高者、脊椎手術後病人、糖尿病人、老煙槍及有嚴重骨質疏鬆者效果較差。但這樣的成果並不輸給手術，且花費、副作用與後遺症都少很多。
前天一位住美國的病人因為背痛來看我，他說開兩節脊椎融合手術共花了他16.8萬美金，這價格不僅嚇到寶寶也嚇到多數美國人。由於手術好賺，美國在20年間脊椎手術價量齊揚32倍，夯到不行。開刀很累醫師需憋尿很久嗎?沒有！平均減壓手術才46分鐘、融合手術才134分鐘。真正是門好生意！所以許多外科醫師「熱衷」於脊椎融合手術。
美國背部手術浮濫原因很多，其中很重要的一個推波助瀾的因素就是廠商利誘勾結醫師。全世界最大的脊椎手術器材廠商是美國的「美敦力」(Medtronic's)，2002年一位有正義感的美敦力法務部律師愛米凱莉看不下去跳出來當吹哨者，揭發廠商使用許多手段攏絡醫師。除了給顧問費、版稅外，鄉村俱樂部白金會員卡、豪華郵輪旅遊、公司信用卡，性招待甚至一次給十年的顧問費，不一而足。除外她並提供一份十位醫師受賄名冊與證據給法院。例如加州大學洛杉磯分校的王傑利醫師、罪證包括拿回扣18.6萬、接受性招待。由於此案證據確鑿，2006年美敦力在法庭認罪，坦承給醫師回扣並接受四千萬美元的罰款。其它案子如田納西州曼菲斯衛理公會大學醫院的凱文佛利醫師，法院審理時發現美敦力在2001-2006年五年間就付給他2700萬美金元。肯塔基州路易維爾的「諾頓醫院」，「美敦力」在2010年給五位脊椎外科醫師超過700萬美金。
檢察官指責這些收回扣的醫師說：「這些廠商例行的給使用他們產品的醫師金錢，觸犯『反回扣』法律。調查發現許多醫師以他們可以賺多少錢做為手術決策的前提，採用喊價最高的廠商器材並拿回扣。人們本以為醫師會以病人的最大利益為考量，但事實是醫師以他們『銀行存款』做為最重要考量。」
許多病人問我傳統脊椎手術失敗率高，醫師建議用「微創手術」會不會更好? 此種手術標榜比傳統手術傷口小安全快速。真的這樣嗎?所謂微創(或迷你)手術其實就是使用內視鏡手術。其他部位的內視鏡手術或許真的能降低副作用，但脊椎手術似乎不是這樣。美國有一聯合八個脊椎中心的大型研究，共有240名病人與傳統手術比較，發現微創手術併發症為4.9%而傳統手術只4.2%；微創再手術率為4.7%而傳統只2.3%，手術時間上微創也長過傳統手術，唯一的好處是流血與住院天數較少。另一篇系統回顧研究也發現再手術率、硬膜扯傷、脊髓液外漏、神經傷害與感染二者沒有差異，僅有流血量微創手術較少。
為什麼標榜傷口小、傷害少的微創手術沒有比傳統手術更有優勢呢?問題就在「傷口小」。由於脊椎是大腦以下人體最精密的結構嗎?脊椎區可說處處地雷，將傷口縮小手術當然不易進行，而用內視鏡觀察到的區域很小，很可能就看不到旁邊的神經、血管、硬膜而誤蹈地雷。
脊椎是所有外科中最困難的手術，最常失敗，甚至贏到一個獨一無二的專有名詞-『背部手術失敗症候群』，平均約為25%，也就是4個中會有一位沒好或出現其他問題。醫師常建議病人再接受一次手術，但病家十分猶疑害怕，常問我「接受好呢還是不要接受?」
這一部份其實有研究，再開刀的成功率越來越低，進行第二次手術成功率只有50%，第三次30%，第四次15%，第五次只剩下5%。全部平均也只有35%。也就是說六成五病人再手術都失敗。
(圖) 左邊一年前造影可看到極大的椎間盤突出在第四第五腰椎壓迫左側神經根但一年後追蹤影像右圖已自動吸收
在上一篇我提到「椎間盤突出」的自發性縮小消失十分常見，這使得病人在急性期急著開刀變成一件蠢事。英國考文垂大學神經外科烏許渥庫茲醫師說:「長期來看，很少證據證明外科手術比保守療法好。椎間盤突出能夠自動吸收更強化在沒有馬尾症候群等嚴重情況下，手術前使用保守療法的重要！」由於嚴重突出的自發性縮小機會高達8-9成以上，病家最聰明的選擇是等待與忍耐一段時間。
許多病人即使背痛嚴重也不適合開刀，因為可能的危險大於手術的利益。第一種人就是超過75歲的老人。在美國背部手術超過三分之二都是65歲以上老人。老人因為老衰與共病多，術後問題也多。脊椎手術的嚴重併發症(如腦中風、呼吸衰竭、肺炎)會上升10倍且死亡率增加7倍。其它像感染率，平均住院天數，30天內再住院率，再手術率，無法返家及失能比率都高很多。
除75歲以上老人外，控制不好的糖尿病人也是高危險族群。他們術後併發症比健康人高很多，一般人20%而糖尿病人高到57%。如果是脊椎融合手術，植入物不癒合率非常高，比一般人多5倍，四個會就有一個不癒合。
人都會犯錯，醫療是人的行為，無論多小心還是可能有錯，稱為「醫療錯誤」(簡稱醫誤)，手術的醫誤最多也最嚴重。即使是醫學最進步的美國，一年因為「醫誤」損失的性命25萬人，損失171億美元成為死亡排行榜第三名。
醫誤前三名是「壓瘡」、「術後感染」與「脊椎手術後症候群」。第二名是指所有手術而第三名則是脊椎手術。研究指出每個脊椎手術平均會犯2.2個醫誤。分析其原因有四分之一是由於醫師的技術，另四分之一是由於醫師的判斷與處理失誤，其他一半則是醫師外的原因如麻醉、護理、設備、延遲等等(例如在搬動病人時將病人摔落地)。
長春月刊曾報導「開刀前必做保命術，怕被開錯刀嗎?」提到台灣的醫療糾紛除了「開錯刀」，最嚴重的原因就是「可以不必開刀而開刀」，也就是「濫開刀」。台灣的脊椎手術是否過度?從手術量平均十萬人660人，是美國的4倍來看，絕對是有。但過度手術原因是什麼?
天下雜誌在專集「過度醫療誰的錯?」指出台灣過度醫療的推手有三：第一是扭曲的健保總額制度，使得醫院拼命衝營業量與自費醫療；第二是以業績計算的醫師薪資與獎金，許多醫院甚至沒有底薪，純粹以營業額比例做醫師獎金，這使得內科醫師開藥與多做檢查，而外科醫師則多開刀及多用自費器材；第三是醫院、醫師與藥商、儀器商互相結合謀利的共生結構，如多開藥賺藥價差、多開手術賺器材佣金。這三點與美國類似，容易成為過度開刀的推手。
紐約愛因斯坦大學神經外科主任南西愛普思坦在一篇：「老年人的脊椎手術：有時過猶不及，有時毫無需要。」中描述她的研究發現許多老人接受背部手術，但事實上根本不該開刀，因為這些老人體弱多病，使得開刀風險遠超過手術利益；即使對於真正需要手術的老人，她也發現外科醫師在選擇手術種類時又過度選擇危險的複雜手術。
背痛標準治療其實分三階段: 第一階段是吃藥休息，如果沒效就進行第二階段腰舒針(硬膜外注射), 再沒效才進行手術。但台灣基本上是從吃藥沒效就直接跳開刀。這使得病人喪失在術前另一種有效安全的保守療法選擇。
其實硬膜外注射的歷史超過百年。遠在1901年一位名叫西卡德醫師發展出這種注射技術，同年有醫師利用此技術麻醉病人進行直腸手術，1909年有醫師報告使用此種注射治好多位坐骨神經痛病人。1928年許多醫師已將此種注射變成治療背痛的常用手段。其後在1930-1960年歐洲大量使用在治療椎間盤突出及治療坐骨神經痛。美國最早使用則在1961年。
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