簡志龍醫師的部落格

胡先生65歲，過去有帕金森症，有類風濕關節炎，一週前發現他的右手腕無法上抬，手腕下垂無力， 這是什麼問題呢?他十分擔心，先去醫院就診，做了頸部的核磁共振，但沒有什麼特殊發現。

    一位女病人到診所google評論區給我們5星，並寫道『歷經五年的膏肓痛和去年的下背痛，到處看診尋醫，因為看了簡醫師的部落格，特地從台中來到鈞安診所後，終於得到很大的緩解，非常感謝專業的簡醫師。』她共來兩次，經過處理後快速改善可以安眠，她說這幾年看過那麼多醫師，做過復健，針灸，震波治療等也打過不少針包括類固醇，PRP，增生療法等等， 但都沒明顯進步。所以好奇問我:「為什麼你的治療有效，你有什麼特別技術或秘方嗎?」

    我笑笑說:「其實沒什麼魔法，或許比較不同的地方是我不做假設而且會從外而內由下而上仔細檢查，下出精確診斷。」

   「喔，那是什麼意思呢?」

「核磁共振」是醫學史上的影像革命，它終於讓醫師可以一層層的清楚透視病人身體內部。但你有沒有想過：核磁共振報告是否可靠? 今天很少病人脊椎手術前沒做核磁共振檢查的。外科醫師得依賴此科技來決定需不需要開刀以及開那種刀。打個比喻，醫師假如是法官，病人是被告，核磁影像就是關鍵證據。現在問題來了，這證據到底可不可靠呢?法官可是依據這項證據判你要殺要剮、要挖要釘啊！

核磁共振不可靠?

                    涂先生在電子公司擔任高階經理，一次在環島自行車旅行中摔倒，不幸跌斷右小腿近踝關節的腓骨，接受鋼釘固定手術，8週後切開石膏後，滿懷興奮的認為從此就能完全恢復原來喜歡的跑步騎車打球功能。然而小腿受傷處與踝關節處去仍然天天抽痛，右腳仍還是無法完全施展出力。

一開始他認為是固定太久缺乏運動的關係，但一週一週，他逐漸感到失望與憤怒。他與家人一直在質疑手術出了差錯，又回去原手術的骨科門診複診，醫師檢查後用X光解釋手術很成功，骨頭的癒合也很順利，因此建議他去做復健。涂先生去做了一個月復健覺得沒效果就中斷了。那到底為什麼手術後與仍然疼痛無力呢?他去找過幾位其他醫師，但都無法獲得解決，這令熱愛運動的他十分沮喪。

不發炎就不痛

為什麼硬膜外注射會對背痛有效呢?許多健康人也有椎間盤突出，但卻完全無症狀，這種沉默的患者至少占椎間盤突出者的7成。我們假設甲與乙都有明顯椎間盤突出，核磁共振看到的影像完全一樣，然而甲完全沒感覺不適，乙卻坐骨神經疼痛難耐。為什麼會有這樣天壤之別的症狀呢?真正的醫學理由不難，這是因為乙的坐骨神經在發炎，而甲卻沒有。聽懂了嗎?病人不舒服的關鍵不在有沒有椎間盤突出而在於有沒有神經發炎！所以醫師要處理的應該是神經發炎而不一定要處理椎間盤突出。因為沒有發炎病人就不痛了。硬膜外注射就是來治療發炎，有些病人在打完針就不發炎不痛了，因此也不需要手術。

    在美國或歐洲，許多慢性嚴重背痛病人使用硬膜外注射可做為外科手術的先發或替代方法。它的效果非常好? 比利時大學教授翁白瑞醫師(Ludwig Ombregt)是教科書「系統骨科學」的作者，一生也有無數尾椎硬膜外注射的經驗。他發表注射的成果十分顯著。對於「超急性腰痛」：5天內全部痊癒；對於「清晨背痛」：成功率100%；「神經根痛無合併神經病變」：成功率77%；「神經根痛有合併神經病變」：成功率79%；「頑強背痛」：成功率66%；效果比較差的是「慢性背痛」與「手術後椎間盤神經根痛」：成功率33%。(Ombregt L,1982) 這與其它的研究一致，證明硬膜外注射效果顯得。(Bellini M, 2013) (Manchikanti L, 2015)

美國路易斯維爾大學的曼奇侃第醫師發現在疼痛，功能及工作改善上，第一個月達97%，累積改善比例在半年與一年為86%及67%。(Manchikanti L, 2001)

硬膜外注射超過百年

雖然一般人不熟悉，但此種療法歷史悠久，遠在1901年由西卡德醫師發展出這種注射技術。在1930-1950年間歐洲已經大量使用來治療椎間盤突出及坐骨神經痛。美國最早使用在1961年。到80年代後，「硬膜外注射」已經是主流醫療的標準治療，也是歐美各國在治療慢性背痛的常用技術。我們來看看接受這種注射的人數就知道。美國聯邦保險Medicare統計硬膜外注射數量在1998年為80萬件，到2005年成長到178萬件。 到2011年，更跳升到229萬件，年成長7.5%。平均100位美國聯邦保險人有5位接受此種注射治療。

許多人背痛難耐，但不想做脊椎手術或不敢開刀或其它原因無法開刀，還有一些人是術後不好，恨透怕死了再手術。那怎麼辦? 市面上出現許多騙子，舉例來說常在電視廣告的0800， 我丈母娘去了一趟， 啥檢查都沒有，花3萬5帶回三瓶像紅磚粉的東東，吃了一天，蕁麻疹紅得像龍蝦，後來轉送朋友，結果證實果然像磚粉。台灣的脊椎手術量全球數一數二， 最大的原因可能是許多外科醫師只會手術也只想手術。不去或不想為病人尋找利益最大傷害最小的最佳其他治療方案，結果是許多不需要開刀的挨刀了。脊椎手術問題重重， 公認是所有手術併發症與失敗!率最高的手術，可不是術後沒好也無所謂。今天我要在此部落格介紹世界上最好的脊椎手術替代品，醫療研究證據超過任何脊椎手術。我稱為腰舒奇針，也就是「脊椎硬膜外注射」，無論是椎間盤突出，脊椎滑脫，脊椎狹窄或各種類型引發的坐骨神經炎或神經根問題，它都有效。

前言

楊小姐前胸痛來看我，她已經疼痛一個月了。胸痛一般人的直覺就是心臟病，所以她去看了心臟科，做了胸部X光與心電圖，醫師安慰她說沒有什麼心臟問題，開了些自律神經的藥物給她吃。但效果不明顯，疼痛似乎在加劇，尤其是黃昏下班後。一位我的老病人推薦她來找我，說我專治疑難雜痛。

楊小姐這個月很難熬，雖然心醫師告訴她沒事，但持續疼痛讓她更胡思亂想。我簡單的看了一下她的報告，聽聽心臟肺部，沒啥特別。但我一眼就注意到她的鎖骨兩邊不平衡，左邊有點紅腫突起，我觸診這位置，她縮了一下喊痛。接著我將胸骨鎖骨肋骨及周邊組織都檢查一遍。

      (圖: 綠色部份為胸鎖乳突肌)  

        興嫂住診所附近社區，雖65歲了，仍然十分活躍，常在社區做志工，體力也很好，每天可繞公園數圈。這半年來她的困擾是脖子前面接近氣管的地方很不舒服。開始她以為是咽喉炎，去看了幾次耳鼻喉科，但效果並不明顯。耳鼻喉科醫師懷疑是食道胃酸逆流，所以建議她去找胃腸科醫師看。胃腸科醫師幫忙做了胃鏡，發現有輕度胃炎，使用潰瘍藥治療了幾個月，好像有用，但仍然怪怪的而且摸到會痛。她有點害怕，有人嚇唬她可能是肺癌或甲狀腺癌，所以她又去醫院看了新陳代謝科也看了胸腔內科，做了不少檢查，但結果都是正常。

最近碰到幾位多次背部手術卻失敗導致疼痛憂鬱甚至想自殺的個案，家人也跟著痛苦。王老開了四次刀，這幾年幾乎心灰意冷，所以今天我想討論背部手術失敗的原因與處理方法。

老虎伍茲高爾夫球世界排行第一很多年，財產超過10億美元。毫無疑問，他找最優秀的醫師幫他背部手術，但伍茲接受5次手術卻都失敗，也葬送了他的高球生涯。注意是五次，不是一次！(他接受四次微創椎間盤切除術與一次前椎間體融合手術)(圖)這種一再手術在脊椎十分常見，原因當然是前一次手術失敗，所以醫界命名為「背部手術失敗症候群」(failed back surgery syndrome)，定義是「病人背部手術後一年仍沒有恢復、還持續有疼痛或活動功能障礙」。簡稱為「敗背症候群」(failed back syndrome)。

王嫂62歲，是布袋老家的親戚，她的右側坐骨神經痛半年以上了，醫師一直建議她開刀， 但鄉下女人特別能忍，她繼續下田種菜。這次剛好從嘉義北上辦事，特地帶些海產轉車來看我。我看她走路有點跛了，右腳麻脹而且吃力。我說大嫂我幫妳檢查看看。

仔細查問症狀，王嫂疼痛的特色是臀部處很痛而且夜睡起來或久坐起來更嚴重，然而逐漸運動後卻會舒服點甚至可以變好。我問她是否受傷過，她記得在半年前有次在魚池旁滑倒撞到屁股與腰椎。

舒小姐36歲，是一家大公司高管的美麗秘書，她找我看病的原因是因為長期頭痛，這頭痛像狂風暴雨，驟來就會痛到她坐立不安疼痛難耐無法工作，而且可以持續好幾小時。頭痛事實已經20年從高三開始，這期間看過不少醫師做過不少檢查也吃過許多藥物受過許多治療，但效果都有限且無法根治。

舒小姐來看我時只是想拿些止痛劑，並不抱任何期待，只是沒有想到她遇到一位囉哩囉嗦的醫師。我問她說這二十年來妳頭痛的確定診斷是什麼?壓力性頭痛?血管性頭痛?串頭痛?偏頭痛?她愣了一下說其實她也不清楚，都有醫師說過，她一直以為是偏頭痛。當我問她有沒有偏頭痛前兆如閃光噁心等卻都沒有。我於是幫她檢查頭頸部位，發現她的頸子斜方肌在風池穴處十分疼痛。我告訴她我懷疑是枕骨神經作祟引發的頭痛，如果她願意我可以幫她做一次大枕神經阻斷術或許可以澈底解決她的宿痛。她當然不知道啥是大枕神經，解釋半天她後來同意了，結果竟然超出預期的好，她六個月後回來看我，說沒再痛過。

「媽媽手」是大姆側腕韌帶的發炎，會產生疼痛，嚴重影響大姆指及腕部的活動。英文稱為「de Quervain's Tenosynovitis」，這名子拗口，我都直接翻譯成「得鬼吻」。

許多病人來看我時都已經腫痛得嚴重一段時間了，都治療過，中醫針灸，按摩喬骨，吃西藥，打靜脈，貼膏藥，做復健等等，但效果爾爾。在媽媽手的治療上最好的治療方式是什麼?一直以來西醫也沒定論，醫師因為不同訓練與經驗而有不同偏好與作法，外科醫師喜歡開刀，復健科醫師喜歡復健，熱療震波再加上腕拇夾板， 我都喜歡用打針也不用夾板。

脊椎手術，除了疼痛外，有一件讓病人與家屬抓狂的事，那就是「手術失敗」與「再手術」。「手術失敗」讓病人白挨刀，症狀沒解除或因為手術併發症而需要「再手術」都讓病人噩夢重演。所以紐約州立大學吉原博之醫師說：「脊椎手術是最困難達成理想臨床成果的手術之一。」因此儘管醫學進步快速，但脊椎手術還是有點像走鋼索，失敗率比起它手術高很多很多。

最近日本愛知醫科大學骨科井上發表一篇日本全國背部手術失敗的研究。調查1842個接受腰椎手術病人，發現平均失敗率為20.6%。仔細分析，手術後下背痛完全消失的比例只有25%，鈍痛完全消失只22%，其餘症狀解除的麻木只34%，冷覺只19%，感覺異常只24%。效果老實講，一定讓病人失望。他們研究指出背部手術失敗者最明顯的發現就是有「嚴重的殘留下背痛」，這增加15.2倍，另外「高強度疼痛」也多1.4倍，結果使這些病人有1.9倍接受「再次手術」。而且這些人的生活品質變得很差。這是日本第一篇大型全國的背痛手術失敗調查。

EMBA同學雪莉一次聚餐，坐到我旁邊伸出右手摸著她的大姆指魚際處，問我這裏會痛是怎麼回事，我一摸果然蹙眉喊痛， 而且移動姆指明顯困難。這到底是什麼病?要如何處理?

人體運動最頻繁的肌肉除了眼球就是手指。眼球肌肉沒有關節並且只能上下左右斜動，相對之下，手可複雜精密太多，客官猜猜，一隻手有多少肌肉骨頭?正確答案是27塊骨頭，27個關節，34條肌肉及100條韌帶。除外，手的神經也最密集，最敏感，手的神經在大腦皮質佔據最大位置，可說人類成為萬物之靈除了躲在頭殼內那顆看不到的聰明大腦外，就是靈巧敏感無比的雙手。(讓我想到電影海上鋼琴師手那飛躍舞動的神之手)

沒人喜歡挨刀，更沒人會一背痛就跑去開刀。病人會接受手術幾乎都是因為內科保守療法效果不夠好，持續疼痛失能的緣故。但脊椎手術失敗率高且有許多嚴重的不測風險。所以這十多年來我一直推廣腰舒針注射，腰舒針是我取的暱稱，醫學上稱為「脊椎硬膜外注射」-就是將特別的消炎麻醉止痛藥劑打到引發脊椎神經疼痛的脊椎特殊部位，效果顯著，病人常常因此不刀而癒，降低手術風險。

那什麼是「硬膜」呢? 人的脊髓有許多層保護層。最外面是「硬膜」，像蛋殼，比較厚韌，裏面是「脊髓液」包覆脆弱的「脊髓」。硬膜本身有許多痛覺細胞特別敏感，脊椎疼痛都是因為硬膜上的神經發炎引起的。硬膜外注射，就是將藥注射到硬膜，使硬膜與聯結神經根消炎止痛，是唯一可以不動脊椎結構的安全治療方法。

        彭姐58歲，是我姐姐的同學，是小學校長，個性開朗喜歡跳舞，每天去社區教跳舞。最近幾個月膝蓋卻不靈活，跳不起來而且蹲下越來越困難。她到醫院看骨科也做了檢查，說是退化性關節炎，吃了2個月藥，又做了2個月復健，結果沒好，骨科醫師建議她開刀，她很擔心，找上我諮詢。

事實上，我常碰到像她這樣有膝蓋問題，蹲不下去的病人，不少外科醫師已經建議她們做關節鏡或關節置換術。我仔細閱讀她們膝蓋X光片，少數關節的確嚴重到可以開刀，但多數退化程度並不嚴重，只是病人顯現的症狀與行動卻嚴重，似乎到了不刀不了的地步，難怪外科建議她們開刀。我仔細檢查彭姐，發現她真的，真的不需要開刀，開刀也有害無益，怎麼說?

圖1. 胸鎖關節炎2. 肋軟骨關節炎3. 胸骨炎 4. 胸軟骨關節炎 5. 胸骨下劍突炎 6.肋間肌炎

       我有一位朋友咳嗽了兩個月，吃了不少鎮咳化痰藥，後來咳嗽好了卻開始胸痛，這胸痛位置在左胸外下面，深呼吸就痛。對於一個60歲且長期吸煙的人，他十分擔心。在一次聚會時拉住我問有沒有可能是心臟病或肺癌，在公共場所我沒法讓他寬衣解帶詳細檢查，不過我問他痛在那裏，約在左邊第七肋骨處，我用手指壓了一下，他馬上皺眉縮胸，我說看起來是肋軟骨或肋間肌發炎。他說已經安排去醫院檢查，我覺得他趁機做次健康檢查很好，免得日夜胡思亂想。

有些病人因為突然發作的脖子疼痛來門診看我，常說「醫師，我落枕了..」。落枕這詞有意思，顧名思義是從枕頭上掉落的疼痛。在中醫原來稱為「失枕」，出自隋朝醫書：「失枕，頭項有風，在於筋脈間，因臥而氣血虛者，值風發動，故失枕」。它的意思就是說人的頭頸部有風，此風是存在於肌肉血管之間，人們因為氣血虛弱臥床時，此風乘機發作就會引起落枕，所以原來意思應該是認為是與風寒(感冒)類似的毛病。

西醫沒有「落枕」這用語，因為類似突然發作的脖子痛原因很多，不僅限於從枕頭山跌落而已，正式醫學名叫「torticollis」，torti意為扭，collis是頸，所以直譯為中文是「扭脖症」，俗稱「wryneck」，扭字有扭傷的意思。