脊椎壓迫性骨折很痛，該讓長輩手術嗎? @ 簡志龍醫師的部落格

台灣現在的醫療狀況，醫院醫師都越來越像是保險公司的業務員，底薪很低甚至沒有，必須靠推銷業務賺薪水。這導致商業導向逐漸取代病患導向，這可不是我說的而是天下雜誌說的。它們做過一專集「過度醫療誰的錯?」指出『台灣過度醫療的推手有三：其中一點就是以業績計算醫師的薪資與獎金，許多醫院甚至沒有給醫師底薪，純粹以營業額的比例當醫師業績獎金，這使得內科醫師有明顯誘因多開藥與多做檢查，而外科醫師則是多開刀及多使用自費器材。』所謂過度醫療在外科，美國稱為「濫開刀」。(黃靖萱, 2011)

所以上面問題，「脊椎壓迫性骨折很痛，該讓長輩手術嗎?」要如何下正確決定呢? 不能聽一心想開刀賺錢的醫師一面之詞，唯一能依靠的-就是「醫療研究證據」。證據在醫學上指的就是嚴謹的臨床實驗結果。而嚴謹的實驗指的就是「隨機分組對照實-驗」，最好是實驗者與病人不知道被-分配到那組的「雙盲試驗」來避免「安慰劑效應」。舉個例子，如果有人背痛，他吃某「龜鹿二仙膠」，一個月後疼痛明顯降低。這表示「二仙膠」有效對嗎?外行人都這樣想，但卻是常見的謬誤。為什麼?因為所有疼痛本-質上都可能逐漸緩解，要證明「二仙膠」有效，不能只看疼痛降低-，還要與對照組比較。如一組吃二仙膠，-」一組吃外表一樣但沒仙膠成份的安慰劑，過一月後再測量兩組疼痛分-數。兩組的疼痛分數如果有統計學上的差異才能說有效，否則即使有效也只是「安慰劑效應」而已。

最有證據力的臨床研究稱為「隨機雙盲實驗」也就是醫師與病人都不知道自己是用藥還是安慰劑處理。但由於手術為侵入性，不可能做到醫師病人都不知治療內容的「雙盲試驗」。但背部手術中有一種治療只有打針，就可以使用最嚴謹的雙盲試驗，那就是骨泥注射。我們先來看看它的結果。

脊椎可能因為外傷或骨質疏鬆導致崩垮產生劇痛稱為「脊椎壓迫性骨折」，骨泥就是壓克力(PMMA)，在液態狀態，可用針管打入鬆垮的脊體將它撐起來。(打2-3 cc的壓克力醫院通常還要收自費10萬元左右，真是比黃金貴10倍), 骨泥注射治療外科術語稱為「椎體成型術」，作法是局部麻醉後在動態X光導引下直接將骨泥針打入骨折的脊椎體。在美國一年約8萬次，價格約4千美元。(Maugh TH, 2009) 台灣也打很多，病人打完疼痛的確會降低。但證據醫學要問會不會只是「安慰劑效應」?

2008年，美國總統歐巴馬上台後對於不斷高漲的醫療費用十分不滿，要求對於各種醫療程序進行成本效益分析。所以在美國衛生研究院的資助下，美國華盛頓大學、梅約診所聯合英國與澳州幾所醫學中心做了一個大型的實驗。總共有131位腰椎骨折病人，一半接受骨泥注射，一半接受沒骨泥的假注射。結果如何呢?結果掉了下巴，1個月疼痛分數、功能狀態與行動能力竟然都沒有差異。所以研究得到結論是『骨泥注射只是「安慰劑效應」』。(Kallmes DF, 2009)

後來還有其他雙盲實驗也顯示打骨泥與打生理食鹽水效果差不多。(Buchbinder R, 2009)另外有人將注射骨泥與內科保守療法比較，對疼痛來說也是沒有差別。(Voormolen MH, 2007) (Rousing R, 2009) 可見，雖然壓迫性骨折，一半的人在急性期十分疼痛，但手術是否必要，在美國國衛院的嚴謹研究是被否決的。也就是沒有必要。

更重要的，要不要打骨泥，除了效果外更要考慮風險，不打骨泥最多是疼痛卻無生命危險，但打骨泥手術卻有可能半身不遂，命喪黃泉，我可不是在嚇唬人，骨泥的最大風險在於它可能漏到血管，隨著血流堵塞肺動脈，導致死亡。我自己親眼就看見兩位病人在注射完骨泥後數天內莫名其妙死去，其中一位有照胸部電腦斷層確定壓克力肺栓塞死亡。

如果骨泥漏出壓到到其他脊椎神經則可能導致癱瘓，聯合報曾報導在台灣北部某醫學中心有三個打骨泥外漏導致半身癱瘓的嚴重案子。(聯合報20050630) 美國財富雜誌也曾報導一篇5個病人因骨泥流出而死於手術台的故事，財富記者十分氣憤還將標題寫為「壞到骨頭裏，一則財富的恐怖醫療故事」。(Fortune Sep18 2012)