一位歐巴桑因腳背痛去一家醫院看神外醫師，醫師照了X光就要她下禮拜來開刀，護理師馬上將開刀通知書送給了她，把她嚇壞了。而那醫師竟然只憑X光完全沒有作任何物理檢查就可下出需要開刀的決定。所以常有人諷刺到底是誰需要開刀， 是醫師需要開刀(賺錢)還是病人真的需要手術?關於濫開刀及為什麼發生濫開刀，我過去已經談很多了， 今天我要談的手術前的物理檢查。
首先，受過醫學教育都知道，成功治療疾病的關鍵在於正確診斷， 而正確診斷的基礎在於物理檢查。什麼是物理檢查呢?其實就是用專家的五官像福爾摩斯般去探察推理病情。一般分為視診，聽診，觸診(有需要加上嗅診味診)再加上詳細詢問個人過去史，現在史，家族史，職業史及旅遊接觸史等。。好醫師只憑藉簡單儀器的物理檢查就可診斷出90%以上的疾病。舉個例子，我的好同學現任陽明醫學院院長的陳震寰是心臟科醫師，他最厲害的絕活兒是使用一隻聽診器可以聽出幾乎所有的心臟疾病。他在北榮的床邊教學，常讓住院醫師目瞪口呆，五體投地。
但數位時代與商業醫療改變一切，現代醫師普遍都用儀器作診斷，可能是超音波，電腦斷層， 核磁共振種種，而物理檢查卻被忽視甚至摒棄了。這已經變成很普遍現象，所以上述歐巴桑故事天天在上演。物理檢查原本是所有醫師在實習與住院醫師訓練階段每天必做的功課。但當上主治醫師獨當一面後面對病人時卻往往草率甚至摒棄， 原因一方面是可能是病人太多忙不過來，完整的物理檢查要花很多時間；其次是健保會給付抽血‚影像等各種檢查但物理檢查卻一毛錢沒有，所以醫師不想做；第三是像上述個案，醫師故意不做物理檢查， 想只用X光呼攏病人，讓病人趕快接受開刀。
關於疼痛的物理檢查十分重要，如果醫師沒有給你詳細的物理檢查，那這醫師一定太草率了，你該將對他的信任度打個五折， 管他是大主任或大教授。為什麼?因為只靠影像檢查非常不靠譜， 出錯機率極高。現在多以電腦斷層或核磁共振造影來做脊椎手術的根據， 我們就來討論純粹靠核磁共振診斷可不可靠?如果你抓一個健康人去做背部的核磁共振造影，你覺得他脊椎有異常的機會有多高?
美國華盛頓大學骨科醫師維瑟爾自己去照核磁共振。放射科醫師給他的報告是有明顯的椎間盤突出與移位。可是他明明沒有任何症狀或不適。為了瞭解其他健康人是否也有相同的發現，他設計了一個盲測研究。「盲測」就是只提供影像但不提供資料，讓專家只能根據影像去判斷個案是否有問題。他首先將從來沒有任何背痛或坐骨神經痛的52名健康者帶去做核磁共振影像，再將這些影像夾雜著6位曾接受手術證實有椎間盤突出的術前影像，交給沒有任何資訊盲目獨立的三位神經放射科專家判讀，請他們判讀誰有問題。三位神經放射科專家都仔細判讀所有人的影像，健康者被他們判定為「椎間盤突出」的為35%。分年齡看，40歲以下為20%；40歲以上為50%。但有趣的是40歲以上這組雖然平均誤判率為50%，但三位醫師的判斷卻差異懸殊，有一位專家認為八成，一位五成，一位只認為三成有問題。(Wiesel SW, 1984)這意味著即使你毫無問題，純粹只看核磁共振，三分之一機會你會被誤診有問題。如果你老點40歲以上，機率上升到5成，運氣不好碰到過度解讀醫師，還會到8成。
這可不是維瑟爾醫師獨特的發現。華盛頓大學骨科波登醫師研究也發現沒有症狀的健康人在核磁共振影像有異常的比例達57%，其中椎間盤突出36%，脊椎狹窄21%。(Boden SD, 1990)美國傑生醫師研究更發現健康人脊椎不正常的高達64%，其中許多脊椎異常還不止一處，而且沒有性別差異。(Jensen MC,1994) 另外，瑞士伯恩大學的研究更高，沒脊椎問題但核磁共振不正常者達76%。(Boos N,1995) 史丹佛研究更嚇人，高到90%。(Carragee EJ, 2006)
為什麼會這樣?因為看到的不正確影像許多只是表示脊椎的老化與退化，這解釋為什麼脊椎異常影像會隨著年齡快速增加。(Stadnik TW, 1998) (Ernst CW, 2005) (Wassenaar M, 2012)但影像的退化與老化並不需要開刀， 那要如何鑒別只是正常的影像異常還是真的已經壓迫神經需要開刀，這就得靠詳細的物理檢查。記住! 95%的背痛只是肌肉韌帶問題或運動傷害，而原因只是工作過累、姿勢不正確，只要休息吃藥會好，但醫師建議你做核磁共振，做出來剛好又有椎間盤突出或移位，外科醫師很可能就將這些異常解釋成你背痛原因，而建議你開刀了。
對於背痛，我的物理檢查除了過去的個人史(如有無受傷，運動種類及勞動方式等)外，觸診需要包括背臀部大腿小腿的大部份肌肉與韌帶再加上神經與血管檢查。總結來說，背部手術對於外科醫師或許是家常便飯， 但對於要接受手術的病人或家屬可是血光之災，外科醫師絕對不可過度信心僅依賴影像檢查必須仔細做好物理檢查，尤其是要檢查相關肌肉韌帶，排除不需手術的可能原因。對病人或家屬來說，醫師如果僅憑影像就安排你開刀未做詳細物理檢查， 那你最好的策略是離開門診後不再回頭。
因為真的有專家統計過，這種只靠影像導致誤判的不當手術竟然高達35-53%。(Lehnert BE, 2010)波登醫師說：「看到不正常的核磁共振影像，在手術前，醫師必須嚴格仔細的審視病人的年齡、臨床症狀表現與核磁共振影像的相關性。」(Boden SD,1990) 如果沒有慎思明辨，仔細分析二者相關性，看到黑影就開槍，就可能差之毫釐，失之千里，導致錯誤手術，使得病人越開越糟。
結束前，我舉個亂開槍的例子。一位蘇姓婦女因為左腳第三趾刺痛到中壢天晟醫院看神經外科某醫師，他認為是腰椎問題。因此為她做核磁振共振造影，影像顯示蘇女的第四、五腰椎間盤有退化，某醫師即於是建議她做腰椎間盤突出手術。但手術後腳趾持續惡化，往上壞死，蘇女後來到萬芳醫院求診，才知為周邊血管阻塞導致，但壞死已擴散，必須進行左膝下截肢。某醫師被桃園地檢署以業務過失致傷害罪嫌起訴。(中時電子報2011年7月22) 原來椎間盤退化早就存在，與腳趾痛完全沒關係，醫師沒仔細判斷，看到不正常的影像就開槍，導致誤診誤刀及醫療糾紛。
圖 左為年輕健康正常的脊椎影像， 右為老年退化的脊椎影像，但影像異常不一定有臨床問題， 要靠物理檢查分辨
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