簡志龍醫師的部落格

胖胖寶齡球 撞到全倒

胖胖肉下百病生 (簡成功醫師作)

肥胖之所以需要減重，不僅是因為肥胖與外表的形象，美麗苗條或是社會同儕壓力有關而已。對於專業醫師來說，肥胖影響身體的健康長壽才讓人擔心。肥胖指標－身體質量指數(BMI)的高低與許多疾病成比例正相關。美國政府的統計，每年因肥胖相關的疾病死亡人數，高達40萬人。肥胖症是美國十大致死疾病中，五種疾病的可疑因素。這五種疾病是心臟病、某些癌症、腦溢血、糖尿病和血管硬化症。肥胖與許多疾病的發生率增加有關，研究發現每增加百分之十的體重，可導致收縮壓增加6.5mm/Hg，血膽固醇增加12mg/dL，飯前血糖增加2mg/dL。

肥胖症與腎結石、睡眠窒息症、骨關節炎、高血壓、高血脂、不孕和低活動量(精神不振)也都有密切關係。此外，肥胖症對情緒及心理健康也息息相關。有人甚至認為「肥胖為百病之源」。

因此，在美國由肥胖症引起的各種病症所需的醫療費用，在1995年估計已達每年992億美元這筆費用約為美國一整年國家健康總花費的5.7%。其中直接花費在肥胖治療上為516億美元；間接花費在與肥胖相關的併發症與死亡之費用也高達476億美元。此費用約與抽煙引發的種種疾病併發症差不多。並且此費用持續增加，2000年一年保，守估計已達1,165億美元。

據美國健康部最近公佈的數字，美國26%成人和15%青少年都屬肥胖。即使兒童患肥胖症者也不乏人在，而且人數愈來愈多。80% 肥胖青年，長大成人後會更胖。美國政府現已認為肥胖症是一個嚴重的健康問題，必須予以正視。希望在2010年前可將成人肥胖症患者減低到20%。

當然肥胖症並非美國的獨特問題。世界衛生組織已認定肥胖是一個世界性的健康問題。在臺灣，國人在這方面也不後人，雖在程度上尚不及美國之嚴重，但情況越來越嚴重。依據衛生署在民國八十二年至八十五年的國民營養調查，發現若以超出理想體重120%以上為肥胖標準，臺灣地區成人肥胖的盛行率，男人為17.5%，女人為23.4%。

雖然肥胖與許多嚴重疾病有關，但研究指出即使僅減重百分者十至十五，都可降低減少許多疾病的症狀與危害。換句話說，肥胖的疾病是可以預防的。就如戒菸可以減少肺癌、肺氣腫、膀胱癌、口腔癌，減重也能事先阻止許多併發症。當然許多死亡無法預防，然專家認為在所有可預防的死亡致病因子中，最重要的抽煙，其次便是肥胖。因此肥胖是公共衛生與預防醫學最重要的課題之一，遠甚於愛滋病。

肥胖的人會得甚麼病？－肥胖相關疾病與併發症

（一）肥胖會增加死亡率

在美國針對750,000肥胖者，追蹤12年的先驅研究，發現，超出理想體重20%以上肥胖男人死亡率，較正常體重者增加33%，肥胖女人則增加55%。肥胖者與正常體重者比較，冠狀動脈心臟病死亡，男性為1.95倍，女性為2.07倍；糖尿病死亡，男性為5.19倍，女性為7.90倍；消化道疾病死亡，男性為3.99倍，女性為2.29倍。肥胖死亡率的增加也與某些癌症的發生率較高有關。肥胖者明顯增加的癌症，在男人主要有大腸直腸癌、前列腺癌；女人則有子宮內膜癌、膽囊癌、子宮頸癌、卵巢癌與乳癌。(Ann Intern Med, 1985,103,1034-6)

英國的體重與疾病的前瞻性研究，7735位 40-59歲男性追蹤達 14.8年。發現BMI小於20或BMI於30者的所有原因死亡率都增加。死亡曲線呈現J字形。最低的風險在於BMI 20-23.9間(最適組)。肥胖組的死亡率比一般人的死亡率增加28%，比最適組的死亡率增加39%。(BMJ，1997,  314(7090), May,3)

在肥胖測量一章中我們也提到相對體重，相對體重越大則明顯死亡率就上升。

相對體重與死亡率的關係

身體質量指數(BMI)的高低與疾病增加比例

（二）肥胖產生皮尉肯症候群（Pickwickian syndrome）-呼吸暫時停止症候群

皮克尉肯是英國著名小說家查理斯狄更斯(Charles Dickens，寫過孤雛淚)寫的一本小說的男主角。書中善良、誠實、肥胖的皮克尉肯有許多身體的毛病。現在我們稱為皮克尉肯症候群。這是一個完全由此肥胖所引起的心肺綜合病徵。此病的特徵是：嚴重打鼾，不動就昏睡，注意力無法集中，呼吸常中斷，呼吸困難、胸悶心鬱以及嗜眠不起。主要原因是因為太胖，導致細胞缺氧、換氣不足、二氧化碳滯留，體內紅血球增多和微細血栓形成；嚴重時，呼吸窘迫，心臟搏血困難，與明顯的心肺衰竭都可能發生。如果加以適當的減重，此一症狀幾乎都會消失。

（三）肥胖導致糖尿病 Diabetes mellitus

糖尿病─肥胖與糖尿病關係密切，即使僅是中度肥胖，尤其是腹部型肥胖，得到非胰島素依賴型糖尿病(或稱為成年型糖尿病)的機率高至十倍。依據第二次美國全國營養健康普查，發現全部過重人口糖尿病的比例比正常體重者高出2.9倍。

肥胖者的糖尿病發生率比正常人增加很多。超過四分之三新發現的成年型糖尿病（adult onset diabetes）患者都是肥胖的人。原因在於脂肪細胞一方面增加胰島素的需求量，另一方面它又製造胰島素抗阻，導致高胰島素症。因此導致糖尿病與脂肪的過度製造與堆積

將體重減輕經常可以使得患者「葡萄糖耐受性」，回復正常，且幾乎可以改善其糖尿病的症狀。

雖然肥胖會造成糖尿病，很多肥胖的人其「葡萄糖耐受性」卻是正常的。如果將肥胖的人和正常的人血清胰島素濃度加以比較的話，顯示肥胖者細胞通常有胰島素的抗阻（insulin-resistance），而導致前者血中胰島素偏高。沒有糖尿病的肥胖者以及肥胖的糖尿病人，在饑餓狀態下，血中胰島素的濃度一般比正常人高，而且胰島素對於葡萄糖的刺激反應也比較大。當使用昇糖激素（Glucagon）或是氨基酸來刺激胰臟小島的細胞時，肥胖的人分泌的胰島素通常比正常的人高。儘管血中胰島素含量較正常人高，肥胖的人其葡萄糖與胺基酸消失的速度卻未增加，所以推測是可能是對胰島素的敏感性有了問題所致，也就是肥胖者細胞對胰島素有抗阻現象。

關於發生胰島素抗阻的機轉，至今尚未十分清楚。實驗顯示，脂肪細胞的體積愈大，對於胰島素的抗阻性就愈增加。但是脂肪細胞的增生與肥大兩者均會造成肥胖的結果。在年幼的時候，過多的營養刺激脂肪細胞的數目增加。但是在斷乳以後，同樣的刺激卻只使得脂肪細胞發生肥大。有趣的是，似乎只有脂肪細胞的肥大所造成的肥胖，才與碳水化合物、脂肪代謝的異常有特別的關係。脂肪細胞的增生所造成的肥胖與上述疾病似無相關。減輕體重可以使脂肪細胞變小，降低胰島素的抗阻性，所以能夠改善碳水化合物的耐受性，減少糖尿病的發生。

（四）肥胖引起高血壓

高血壓與肥胖也密切相關。羅賓遜Robinson 等人曾研究 10,000個人，發現就男性而言，肥胖者的自發性的高血壓發生率比不超重的人多四倍半。另一研究發現20-45歲肥胖者，罹患高血壓的機率，是正常同年的6倍。第二次美國全國營養健康普查，發現的結果類似：全部過重人口高血壓的比例，比正常體重者高出2.9倍。20-44歲則高出5.6倍。較老族群45-74歲則高出2倍。

其他高血壓，如腎血管所引起的高血壓，則與肥胖之間則沒有關連。由於高血壓所可能引發的心臟血管疾病、腦出血和腎臟病不利影響，使得病人更受死亡威脅，也因此肥胖的人死亡率會比較高。

當然，並非所有肥胖的人都患高血壓。要注意的是由於肥胖者上臂的臂圍較粗，當使用標準血壓綁帶來量血壓時，經常會量到誤差的較高的血壓。然而，即使使用更標準的方法來量血壓，此種誤差扣除後，肥胖的人高血壓的發生率仍然偏高。為何肥胖的人較容易高血壓？至今尚未十分清楚，或許跟糖尿病一樣，肥胖只是使得具有高血壓遺傳的人發生臨床症狀的可能性增加而已。

脂肪的分佈與高血壓也密切相關。上半身肥胖比下半身肥胖更容易血壓高。腹部脂肪堆積，會釋出游離脂肪酸到下腔靜脈，接著引發過度合成三酸甘油脂，並產生胰島素抗阻與高胰島素症。

（五）肥胖增加冠狀動脈心臟病

冠狀動脈是供應心臟血液與氧氣的血管，這些血管由主動脈分出後環繞在心臟上頭，像皇冠一樣，所以被尊稱為冠狀動脈。它們是非常特殊的血管，心臟的能源完全來自這幾條血管。一般來說，身體任何部位的血液來源都不只一條，也就是說當主要的血管阻塞時就會有其他的預備血管來供應血液與氧氣。然冠狀動脈卻沒有任何預備血管，也就是說，一旦被阻塞，它供應的心臟那區就註定要缺氧、壞死了。缺氧時我們稱為「心絞痛」，壞死就稱為「心肌梗塞」心臟那麼重要的器官為什麼會設計成這個樣子？沒有人清楚？有人開玩笑說，因為上帝要懲罰那些抽煙與假日不上教堂而去麥當勞的人。

根據波士頓弗萊明罕長期人口追蹤研究，肥胖症明顯增加冠狀動脈心臟病、心絞痛與猝死的危險性，而且是獨立的危險因子。據估算，男人體重增加10%，冠狀動脈心臟病的發生率增加20%。肥胖的程度與脂肪的分佈為獨立或加成的危險因子。

其他的研究報告則指出，肥胖只有在高血壓、糖尿病或膽固醇過多的共同存在之情形下，才會增加冠狀動脈的疾病，單單肥胖一項並不構成威脅。

然而因為高血壓、高血脂與糖尿病，經常是與肥胖的關係密切。所以冠狀動脈疾病也可能是肥胖引發上述疾病後的併發症。（肥胖的骨牌效應？）

血脂肪過多，葡萄糖耐受性失常，以及胰島素分泌過多，是罹患冠狀動脈疾病肥胖病人的常見症狀。在死後的解剖發現，不分年齡與性別，肥胖的人動脈粥狀硬化的程度總是較嚴重。肥胖會使心輸出功率增加；發生心臟肥大，心室肥厚，不論罹患何種心臟病，均較容易引發心臟衰竭與死亡。在減肥以後，肥胖症所併發的冠狀動脈心臟病至少有一半可緩解。

（六）肥胖增加其他心臟病的發生

除了冠狀動脈心臟病外，還有其他各種心臟病，如心律不整、心肌病變、心瓣膜疾病等等，美國杜克大學有一個九千多名心臟病患者的大型研究，追蹤十二年，發現看心臟科門診的病人年齡：正常者為64歲，過重者(BMI 25-29)為61歲，肥胖者(BMI>30)則為57歲。可見肥胖使心臟病的發作年齡提早七年。

追蹤研究亦發現：正常者壽命為78歲，過重者為77歲，而肥胖者為74歲。可見肥胖者的壽命減少4歲。

另外研究也顯示脂肪的分佈位置與心臟病的發生有關，腹部的脂肪堆積比其他皮下脂肪得心臟病危險增加很多。

（七）肥胖增加高膽固醇血症

    體內的膽固醇如果過高，就會引起平滑肌細胞在動脈內部管壁增生，導致動脈壁增厚，減少動脈彈性，甚至形成粥狀動脈硬化塊，阻塞重要器官如心臟、腎臟、大腦等造成致死性疾病。高膽固醇血症也與膽結石有關。

肥胖與高膽固醇血症的關係在第二次美國全國營養健康普查被發現。以血膽固醇250mg/dL為標準，在20-44歲族群的過重人口的高膽固醇血症比例，比正常體重者高出2.1倍。但超出45歲則無差別。

（八）肥胖引起女性月經與懷孕問題

    肥胖的女孩初經來得比一般少女早。但月經週期與月經不正常問題卻遠比正常體重者常見，一份多達73,532婦女的研究發現月經有問題的女性，肥胖者是正常者的兩倍。(28% vs. 14%)。(Obesity/Bariatric Med 1(4)1972,77-84)

肥胖婦女在懷孕時也經常會遇到麻煩。懷孕時的高血壓、糖尿病與妊娠毒血症在肥胖者發生的機率較正常女性高2-10倍，視孕婦的BMI，BMI越高機率就越高。

除外，因卵巢的排卵不正常，肥胖婦女經常由於不規則月經而導致困難受孕或不孕症。

（九）肥胖增加膽結石

    20-30歲的肥胖婦女得到膽結石的機率，是正常體重婦女的六倍。六十歲前，幾乎有三分之一的肥胖婦女，已罹患膽結石。研究指出：一公斤的脂肪可合成20mg/dL的膽固醇。由於膽道收縮較差，加上飽和的膽固醇膽汁，因此容易沉殿為結石。

    之外，由於脂肪酸浸潤，肥胖者多半合併有脂肪肝加上肝管膽汁浸潤。但一般很少伴有肝功能指數異常。

    更要注意的是：急速減重時，經常會導致膽結石的形成。有時必須利用藥物如Ursodesoxycholic acid等來預防。另外手術減肥方法，也容易形成膽結石，研究指出術後膽結石高達38%，因此也有人建議同時作膽囊切除術。

（十）肥胖導致關節炎

原因雖然不是很清楚，但肥胖與高尿酸血症有關。45-64歲這一族群，體重超出理想體重130%，則尿酸會戲劇性的提升。尿酸太高則沉殿在關節引發痛風性關節炎。

另外，由於地心引力，肥胖的身軀會引起「負重關節」如髖關節、膝關節的受傷與磨損，而導致退化性關節炎。越胖則地心引力越大傷害也越大。太胖的人甚至跟本站不起來。

在減肥以後，肥胖症所併發的退化性關節炎一般可明顯緩解。

（十一）肥胖增加許多癌症的發生率

許多癌症與肥胖有關，一些長期大規模的追蹤研究證實肥胖者罹患某些癌症的機率較正常人高。

在丹麥對於43,965肥胖者的追蹤研究發現：女性肥胖者得到子宮體癌、乳癌的機率增加為2.0 倍與1.2倍；上半身肥胖停經後的女人，得到乳癌的機會較正常人高。

男性肥胖者得到前列腺癌的機率增加為1.3倍；死於前列腺癌的機會較正常人增加2.5倍。。

其他癌症：如食道癌(1.9倍)、肝癌(1.9倍)、胰臟癌(1.7倍)、大腸癌(1.3倍)；全部的癌症發生率比正常人增加16%。(Eur J Cancer, 1994, 30A (3)344-50)

另外，在美國對於七十五萬個肥胖者的追蹤12年的先驅研究發現，明顯增加的癌症在男人主要為大腸直腸癌、前列腺癌；在女人則為子宮內膜癌、膽囊癌、子宮頸癌、卵巢癌與乳癌。(Ann Intern Med, 1985,103,1034-6)

肥胖者消化道的癌症，似乎與餐飲食物中「高脂肪低纖維」食物有關。女性的生殖腺癌症則及男性的前列腺則與荷爾蒙關係密切。

（十二）肥胖增加意外事故機率

肥胖的人較一般人容易得到意外事故(Accident-prone)。除了因為身體笨重、行動緩慢、反應較遲鈍外；一些併發症也提高意外事故的發生率。如經常呼吸暫停、嗜睡的匹克尉克症候群。在美國由於開車中睡著而引起的交通意外事故，是僅次於酒精肇事的隱形殺手。而其中駕駛人多半過重或肥胖。

另外跌落意外(Fall)亦常見。肥胖者由於膝關節病變，上下樓梯，走在不穩的平面上，不注意的拌到(如門檻)或運動時，由此不容易平衡加上重力關係，經常容易產生嚴重跌落意外事故。

（十三）肥胖導致許多皮膚疾病

肥胖者比一般人更容易得到一些皮膚方面的疾病。有些是機械性因素所造成：如腹股溝、頸下、肛門或腋下擦疹( intertrigo)。有些則與免疫力有關：如念珠球菌感染，體癬，汗斑。有些似與荷爾蒙的分泌有關：如挫瘡，粉刺。

肥胖者如果嚴重到行動不便或有腦中風等殘障毛病，褥瘡一般都會很嚴重不易處理，很容易導致敗

至於狐臭等刺激腺體的分泌，肥胖者的發生率也較高。另外，肥胖者由於壓力，下肢靜脈曲張與痔瘡發生率都明顯增加。也有許多報告指出深部靜脈栓塞會比一般人增加很多。深部靜脈栓塞可能導致截肢甚或死亡。

（十四）肥胖導致的懷孕問題

肥胖孕婦在生產時比正常體重孕婦有更多的剝腹產，妊娠糖尿病，妊娠毒血症(包括高血壓，蛋白尿)及剝腹產後的傷口感染。肥胖產婦的嬰兒，也比正常體重產婦嬰兒，有高兩倍的觀察住院及加護病房的發生率。有糖尿病的肥胖孕婦更常產下體重過重的「巨嬰」導致生產時的危險。