簡志龍醫師的部落格

李新、許崑源、龐建國，黃義交一個個名人像中邪般相繼跳樓，讀新聞好像在看恐怖片。但台灣一年墜落死亡人數不是幾人，或幾十人，而是1500人，平均每天有4人墜亡。

肩旋轉肌是肩膀疼痛與抬不起來最常見的原因之一。上次我整理了膝關節鏡研究， 寫了一篇「少數被醫界反對的手術-膝關節鏡」。有幾位讀者問到那肩關節鏡呢?是否也沒有效果?我的回答是沒錯，多數情況也是無效手術，為什麼這麼說， 我們看看研究。

2019年考柯藍(全球最大證據資料庫)對於「肩旋轉肌手術」(也稱為『尖峰下解壓手術』，絕大多數以關節鏡實施)1062人的整合研究顯示，手術與假手術或非手術比較，結果如下:

2021年12月16日，默克藥廠股價大漲12%，因為它的抗新冠病毒藥物「莫納皮拉韋」(Molnupiravir)發表成功三期臨床實驗，期中結果(研究只做一半)顯示用藥組比安慰劑組住院或死亡率降低達50%。5天後美國FDA就核准緊急授權藥證，再一天日本也通過，台灣在今年1月23日也快速通過。

一直碰到多次脊椎手術失敗導致疼痛憂鬱甚至心灰意冷的個案，家人也跟著受苦。王老開了四次刀，這幾年幾乎都在跑醫院，事業也毁了，身心俱疲。所以今天我想跟讀者討論背部手術失敗的原因與處理方法。

老虎伍茲高爾夫球曾多年世界排行第一很，財產超過10億美元。毫無疑問，他找最優秀的醫師幫他背部手術，但伍茲接受5次手術卻都失敗，也葬送了他的高球生涯。注意是五次，不是一次！(他接受四次微創椎間盤切除術與一次前椎間體融合手術)這種一再手術在脊椎十分常見，原因多半是前一次手術失敗，所以醫界命名為「背部手術失敗症候群」(failed back surgery syndrome)，定義是「病人背部手術後一年仍沒有恢復、還持續有疼痛或活動功能障礙」。簡稱為敗背症候群」(failed back syndrome)。(注意只計算一年內，超過一年以上的都沒統計進來)

此名詞頗令人玩味，因為所有手術都可能失敗，但並沒有聽過「腹部手術失敗症候群」、「胸部手術失敗症候群」或「頭部手術失敗症候群」，為什麼出現此醫學界唯一的手術失敗症候群?原因是因為背部手術失敗多，而失敗後的問題又複雜難纏，所以才創此詞。

那到底「敗背症候群」知多少?研究一致指出背部手術後約有三分之一病人不滿意及四分之一的病人持續疼痛不適，這些人中20-25%病人需再次手術。至於失敗比例要看手術種類及病人年齡，為20%到40%。有人追蹤「椎間盤切除術」病人，發現一年仍疼痛或失能為22%而2年為26%。較複雜的「腰椎融合手術」失敗率則高到30-46%。比起其他手術如骨科的失敗率5%，超高太多，幾乎是6-8倍以上。

手術如果失敗，病人由於持續疼痛失能，常出現類「創傷後症候群」的精神症狀如憂鬱、焦慮、暴躁、失眠或藥物濫用等。比例比一般人高7倍。失敗最常見的問題還是「疼痛」，疼痛像關不掉的警報器轟轟作響時讓病人坐立不住、寢食難安、甚至痛不欲生。因此手術失敗病人多半都需要持續服用強烈麻醉止痛劑。這些藥物又導致許多問題。

那病人何時能知道他的手術失敗呢?多半很快，嚴重的情況開刀完從恢復室出來就知道。一般由於傷口疼痛混淆判斷，多數是在術後3-4個月。像「脊椎狹窄」手術後半年就有六成又再麻痛；「椎間盤突出」手術也有三成在半年內又疼痛。也就是說，手術失敗，病人的痛苦很快又回鍋了。

但為什麼脊椎手術會失敗?許多醫學中心進行過研究，發現一半原因是因為診斷不正確，也就是「誤診」；另一半原因則是因為「處置不當」。「誤診」指診斷不正確，這方面主要是因為脊椎結構複雜以及高階影像如核磁共振等也常也不靠譜。而「處置不當」則是指醫師的技術問題或選擇方法不當，比如做「椎板切除」時切除過多，導致脊椎失去正常彎度而持續疼痛；做「腰椎融合手術」時，過度矯正脊椎彎度以致於產生不癒合。另外螺絲過大、角度偏斜，位置歪曲或錯位也會導致出血、硬膜扯破等讓手術失敗。

即使沒有上述診斷或處置錯誤，術後的組織也可能產生病理變化導致數月後手術失敗。這些沾粘發炎等變化可使術後產生「椎管狹窄」、「復發或殘留椎間盤突出」、「蜘蛛膜發炎」，「硬膜外纖維化」。另外融合手術處的「椎間板疼痛」、「假性關節」、或「關節不穩定」及鄰近關節症候群等也是病人又疼痛失能可能原因。

以上種種的病理變化使得「敗背症候群」不易處理。病人通常會再回去找開刀醫師，而醫師面對這些愁眉苦臉的病人也十分頭大。要手術醫師承認手術失敗很難，他們能找到101個理由解釋為何病人沒好，然後開強烈止痛劑給病人持續服用或叫病人去做沒用的長期復健，以拖待變。如果真的沒效，只好請病人轉診或再開刀，聰明的醫師發明一新名詞稱為「修補手術」，聽起來較不可怕，其實還是再手術。但再手術能夠修補解決「敗背症候群」的問題嗎?

那麼該再接受另一次手術嗎?臺灣俗諺說「土水驚抓漏」，因為房子漏水與牆壁隙縫有關，而裂縫隱藏在牆內，土木工要精確抓到真正漏水處很難，因此也常處理不好。「敗背症候群」也是如此，病人像漏水屋一樣棘手。許多病人只好一再入廠修理。有人追蹤5萬多位脊椎手術病人，發現在脊椎手術後90天內再手術機率為4%，一年為5%， 2年增加到20%，更長期為25%。手術如果失敗，有60%病人會接受第二次手術，有28%接受第三次手術，3%第4次手術，3%第5次手術。可見手術如果失敗幾乎九成以上病人都接受再手術，三分之一還超過3次。但成功率會越來越低，進行第二次手術成功率只有50%，之後越來越低，第三次30%，第四次15%，第五次只有5%。全部平均只有35%。也就是說六成五病人再手術都失敗。

為什麼成功率那麼低呢?真正的問題可能在於手術失敗原因不易確定，而再手術本身又增添組織的傷害。簡單來講，外科醫師如果沒辦法第一次就將你的背痛搞定，通常再手術效果不好，甚至越搞越遭，無法收拾。

最後這些可憐病人被醫師視為『燙手山芋』，丟之猶恐不急。英國塔波醫師觀察道：「他們的處境最後變成內外科都不想管的無人地帶。」澳洲詹姆斯庫克大學艾達比醫師則描述他們說：「背部手術失敗症候群病人從外科開始漫遊到放射科、復健科、精神科最後到疼痛科。當到疼痛科時，他們通常沮喪、憤怒、可憐、絕望而且異常疼痛。」

殷伯伯問我，他在二年前做過腰椎第三與第四節的融合手術， 最近又很不舒服， 外科醫師說需要再開一次刀，是不是上次沒開好?我看了看X光片後告訴他，「不是，這次是第二節腰椎退化。」「為什麼第二節又退化，我都穿護腰呢?」我說「融合手術後，腰椎三四節不動， 上下椎節會過度使用，所以第二節提早退化了。」「那不是慘了，開完三四節，爛第二節，那開完第二節，再爛第一節，一直沒完沒了了...」

        有一天我陪女兒與她閨蜜一起購物，走沒多遠，這位21歲女孩就得找椅子坐下揉左膝，我說妳怎麼啦?她告訴我14歲那年車禍受傷， 醫師告訴她半月板撕裂需要做膝關節鏡手術，之後她的左膝蓋一直疼痛未好，兩年前醫師又幫她做了一次膝關節鏡說清理裏面的發炎，但之後情況更糟，常常持續酸疼而走路就更嚴重，上個月醫師又建議她再做一次「膝關節鏡手術」，她正在煩惱該不該做。過去我沒有研究過膝關節鏡手術，但依照我對於背部手術長期深入的研究，第一次手術沒有成功，第二次成功機會剩下50%，第三次只剩下10-20%，但併發症卻快速增加， 所以我第一時間就告訴她不要再接受手術了， 我讓她找我做簡單的抽吸關節液與關節內注射，效果還不錯，她的疼痛與功能似乎有明顯改善。

        許多人不想開刀、害怕開刀或聽到親友鄰居手術失敗的經驗而不敢開刀，但仍然疼痛不舒服怎麼辦?建議施打腰舒針，但許多人有疑慮，最常問我的問題是：

        「我的腳底一直麻麻的，為什麼?」扶輪社洪太太在一次聚會時問我，我說你有糖尿病嗎?她說有，2年了，但不嚴重也一直在藥物控制，血糖也控制得很好。那你還有什麼免疫風濕等毛病嗎?都沒有，她說她請教過許多醫師，都告訴她是糖尿病的周邊神經病變，也吃過一些藥但都沒改善。我說我也許有辦法，約她到我門診。

        腳底麻麻的，有些人則會說訴腳底燙燙的，那種感覺很不舒服，「踏在地上時感覺浮浮的」許多病人這樣形容。但無論是麻或燙，可以排除是肌肉韌帶或骨頭問題而只要針對神經問題。感覺神經有觸覺冷熱覺疼痛覺等。我常比喻既然是神經問題，神經是電線，如果沿著神經電線往上追尋，理論上應該就可能找到原因所在，就好像台電工人從家中電表開始檢查一直到戶外的電線與電箱。手腳軀幹的神經都是從脊髓來的，稱為「周邊神經」，這是為區別從腦出來的12對「腦神經」。

二哥從事建築業， 照顧好幾個工地，平常十分忙碌，但他經常頭痛，是那種頭暈腦脹令人坐立難安的疼痛，起緣都是後腦杓，然後沿伸發脹到兩邊太陽穴，要持續半天， 即使吃強烈止痛劑也無濟於事。這令他十分痛苦也非常煩惱，已經持續好幾年，嚴重影響他的事業與日常作息。他至少看過幾家醫學中心， 該做的檢查一樣都不少，包括腦波，頸動脈超音波，頭部電腦斷層與頸椎核磁共振，但檢查結果竟然都正常，更讓他困惑不已。

經人介紹，他到門診來找我碰碰運氣， 我看得出來他不抱任何希望，畢竟，一家小診所怎麼有機會做出比醫學中心更厲害的檢查與治療結果呢?

一位歐巴桑因腳背痛去一家醫院看神外醫師，醫師照了X光就要她下禮拜來開刀，護理師馬上將開刀通知書送給了她，把她嚇壞了。而那醫師竟然只憑X光完全沒有作任何物理檢查就可下出需要開刀的決定。所以常有人諷刺到底是誰需要開刀， 是醫師需要開刀(賺錢)還是病人真的需要手術?關於濫開刀及為什麼發生濫開刀，我過去已經談很多了， 今天我要談的手術前的物理檢查。

       台灣現在的醫療狀況，醫院醫師都越來越像是保險公司的業務員， 底薪很低甚至沒有，必須靠推銷業務賺薪水。這導致商業導向逐漸取代病患導向，這可不是我說的而是天下雜誌說的。它們做過一專集「過度醫療誰的錯?」指出『台灣過度醫療的推手有三：其中一點就是以業績計算醫師的薪資與獎金，許多醫院甚至沒有給醫師底薪，純粹以營業額的比例當醫師業績獎金，這使得內科醫師有明顯誘因多開藥與多做檢查，而外科醫師則是多開刀及多使用自費器材。』所謂過度醫療在外科， 美國稱為「濫開刀」。(黃靖萱, 2011)

    個人寫過兩本律動療法的書，應該是全球首本從實證醫學角度討論全身律動與健康關係的書，沒料到冷門書竟受歡迎，出我意外，顯示民眾有被動運動的底層需求。有些讀者謬讚我為「律動之父」或「律動大師」，實愧不敢當。律動機不是我發明的， 個人也未實際從事律動臨床研究，最多只是個律動界的開路工，從預防醫學視角，系統性介紹律動原理與成果，並倡導律動運動而已，許多前輩先進曾為律動付出更大貢獻。

2021年十分特別，可說是「台灣律動年」，許多廠商認同律動機的好處，開始投資律動機， 市面上突然蹦出許多新廠牌律動機。個人十分欣慰此趨勢，律動運動沉伏多年後，終於開花結果，讓民眾有更多的選擇，可買到符合需要更優質的產品。當然品牌眾多，有優有劣，也有魚目混珠，這以後有機會我再評論。

胡先生65歲，過去有帕金森症，有類風濕關節炎，一週前發現他的右手腕無法上抬，手腕下垂無力， 這是什麼問題呢?他十分擔心，先去醫院就診，做了頸部的核磁共振，但沒有什麼特殊發現。

    一位女病人到診所google評論區給我們5星，並寫道『歷經五年的膏肓痛和去年的下背痛，到處看診尋醫，因為看了簡醫師的部落格，特地從台中來到鈞安診所後，終於得到很大的緩解，非常感謝專業的簡醫師。』她共來兩次，經過處理後快速改善可以安眠，她說這幾年看過那麼多醫師，做過復健，針灸，震波治療等也打過不少針包括類固醇，PRP，增生療法等等， 但都沒明顯進步。所以好奇問我:「為什麼你的治療有效，你有什麼特別技術或秘方嗎?」

    我笑笑說:「其實沒什麼魔法，或許比較不同的地方是我不做假設而且會從外而內由下而上仔細檢查，下出精確診斷。」

   「喔，那是什麼意思呢?」

小臻33歲，身材高挑苗條，遠看風情萬種，但卻無法近睹，因為臉上瘡瘡疤疤，即使已近中年，仍然爛痘橫生，滿面豆花，苦不堪言，這讓她十分自卑。她的青春史就是一部抗痘史，可說看遍大江南北名醫，也試過各種中西草藥霜膏針灸雷射，但好兩分壞三分，就是陰雨不止。長期重複的挫瘡與發炎導致臉部坑坑洞洞，留下許多色素與疤痕，真是青痘遮不住，畢竟都留痕。

像小臻的情況不少，不止女生，男生也多，長期失望的治療成果讓許多傷痘客都感到挫折灰心甚至絕望，對於治療失去信心而徬徨無措。我長期注意到這種現象，但由於我不是皮膚科醫師，因此常想皮膚專家都治療不好，我應該也束手無策。直到十年前，我擔任台中榮總埔里護理之家主任，每週巡房，發現住民普遍有類似爛瘡的皮膚病。我找了感染科醫師來會診，感染科醫師建議做細菌培養，再來使用抗生素。我於是陸續為這些住民做了數百人次的細菌篩檢，發現這些類似青春痘的皮膚炎竟然多是常見的上皮葡萄球菌感染，許多還是纏人嚴重的金黃色葡萄球菌甚至是其它細菌如變形桿菌。在做細菌培養同時，我們也做了藥物敏感試驗，所以細菌培養出來後我們就可直接使用有效的抗生素來治療，效果十分顯著。

「核磁共振」是醫學史上的影像革命，它終於讓醫師可以一層層的清楚透視病人身體內部。但你有沒有想過：核磁共振報告是否可靠? 今天很少病人脊椎手術前沒做核磁共振檢查的。外科醫師得依賴此科技來決定需不需要開刀以及開那種刀。打個比喻，醫師假如是法官，病人是被告，核磁影像就是關鍵證據。現在問題來了，這證據到底可不可靠呢?法官可是依據這項證據判你要殺要剮、要挖要釘啊！

核磁共振不可靠?

                    涂先生在電子公司擔任高階經理，一次在環島自行車旅行中摔倒，不幸跌斷右小腿近踝關節的腓骨，接受鋼釘固定手術，8週後切開石膏後，滿懷興奮的認為從此就能完全恢復原來喜歡的跑步騎車打球功能。然而小腿受傷處與踝關節處去仍然天天抽痛，右腳仍還是無法完全施展出力。

一開始他認為是固定太久缺乏運動的關係，但一週一週，他逐漸感到失望與憤怒。他與家人一直在質疑手術出了差錯，又回去原手術的骨科門診複診，醫師檢查後用X光解釋手術很成功，骨頭的癒合也很順利，因此建議他去做復健。涂先生去做了一個月復健覺得沒效果就中斷了。那到底為什麼手術後與仍然疼痛無力呢?他去找過幾位其他醫師，但都無法獲得解決，這令熱愛運動的他十分沮喪。

不發炎就不痛

為什麼硬膜外注射會對背痛有效呢?許多健康人也有椎間盤突出，但卻完全無症狀，這種沉默的患者至少占椎間盤突出者的7成。我們假設甲與乙都有明顯椎間盤突出，核磁共振看到的影像完全一樣，然而甲完全沒感覺不適，乙卻坐骨神經疼痛難耐。為什麼會有這樣天壤之別的症狀呢?真正的醫學理由不難，這是因為乙的坐骨神經在發炎，而甲卻沒有。聽懂了嗎?病人不舒服的關鍵不在有沒有椎間盤突出而在於有沒有神經發炎！所以醫師要處理的應該是神經發炎而不一定要處理椎間盤突出。因為沒有發炎病人就不痛了。硬膜外注射就是來治療發炎，有些病人在打完針就不發炎不痛了，因此也不需要手術。