全世界政府與保險機構都不會輕易給付各種手術，除非手術能夠符合「手術要件」。所謂「手術要件」就像政府核准的藥品「適應症」，多半由外科醫學會或衛生當局制定，目的當然是不讓外科醫師濫開刀，自由心證認為病人需開刀就開刀。雖然都有準則，但並非強制，但最低的條件的脊椎「手術要件」是不可以僅因有背痛就開刀，至少要有神經症狀。
為什麼要慎重，因為手術可能帶來比疼痛更嚴重百倍甚至不測的結果。
今天我來介紹一則失敗的悲傷故事。2017年12月，在英國倫敦北郊有一間私人醫院叫做哥登醫院，醫院有一位45歲越南裔骨科醫師叫阮正(Chinh Nguyen)。
「脊椎壓迫性骨折」在老年人其實比想像的多很多，不少人還完全沒有症狀，是在偶而X光照射下發現的。可見「脊椎壓迫性骨折」有些並不痛，根本不需要治療，即使X光上看到也不需要處理。
但有些人的確痛到喊爹叫娘，這時當然要處理，但真的需要開刀嗎?如果是外科醫師看的話， 幾乎百分百會告訴你需要打骨泥或稱為「椎體成形術」，但我們該讓長輩接受手術嗎?
這得看看「醫療研究證據」。證據在醫學上指的就是嚴謹的臨床實驗結果。最有證據力的臨床研究稱為「隨機雙盲實驗」 也就是醫師與病人都不知道自己是用藥還是安慰劑處理。但由於手術為侵入性，不可能做到醫師病人都不知治療內容的「雙盲試驗」。但背部手術中有一種治療只有打針，就可以使用最嚴謹的雙盲試驗，那就是骨泥注射。我們先來看看它的結果。
我一位學弟，在一家私立醫院擔任骨科醫師，底薪很低，要看業績分紅。業績目標很高，壓力四面八方，有外科部長的，有骨科主任的，還有骨科其它同儕的，當然還有健保局與病家的。
他能力極強，精力充沛，單打獨鬥一個人一個月可做1000萬業績，我五體投地崇拜的請教他怎麼做到？
他說，在健保局現在的制度下，做越多賺越多，所以秘訣就是「衝」。要拼命看門診，收住院開刀，且盡可能做影像及檢查，再加上鼓勵自費材料。
最近有一則醫療糾紛與達文西手術有關。是關於婦科名醫劉偉民，事情是一名女病患被檢出卵巢超過20公分大的腫瘤，指控劉醫師捨棄傳統剖腹，反而兩度使用「達文西微創手術」，導致腫瘤破裂，最後癌細胞轉移而身亡，北檢根據3次醫審會鑑定，認定劉偉民違反醫療常規，所以被依過失致死罪起訴。
官司進行中，是非曲直，外人也無從置喙。但今天我想談談很夯的達文西機器人，如果你需要手術，許多外科醫生都會推薦你使用，但它是否無所不能，是否就是最頂尖最好的手術方法呢?
故事要從中部一對姐妹因為母親椎間盤突出，透過關係拜託某醫學中心神外主任開刀講起。但結果卻是開刀後就昏迷不醒直接送加護病房，來不及再見就猝走了，醫院還索求10多萬醫藥費。
姐妹傷心憤怒，控告不成，轉而調查當天開刀情況。這位主任當天早上排了4台刀，而實際他開刀的只有兩台，其它雖掛他主刀，其實是別醫師代刀。
所以姐妹向調查局檢舉主任偽造文書與冒領獎勵金。此風波極大，因為主任找人代刀不止一端，甚至到其他醫院院支援還可以在本院分身開刀。
故事要從2014年挪威骨科與復健科研究團隊說起。團隊找到140位經核磁共振確診，有半月板撕裂但無退化性關節炎36-60歲的病人。其中，一半做運動復健治療，另一半進行膝關節鏡半月板切除手術，並在第3個月及2年後觀察二組的差異。隨後，他們驚訝發現手術竟然完全沒有優於運動復健。(Kise NJ, 2016)
此篇文獻發表在英國醫學期刊(BMJ)，引發極大關注，大英醫學期刊認為這關係病人利益，十分重要，因此啟動內部的「快速建議方案」(Rapid Recommendation Project)，邀請專家學者成立專案小組， 進行後續的系統性分析研究，來決定「膝關節鏡治療」是否需要。（如BMJ聲明，「快速建議」是一系列文章， 在出現可能改變醫療執行的證據時，提供值得信任的建議給臨床醫師)
在BMJ的專案下，2017由加拿大麥克馬斯特大學 (McMaster University)一群專家發表一篇有25篇研究的報告，統合結論是與保守療法比較
{自己每天勸別人開刀，幫別人開刀，但自己需要開刀時，卻不敢接受手術，為什麼?}
其實最不想開刀的人是……「外科醫師」。有一次「德國外科醫師學會」調查他們的會員，問他們有問題時願不願意接受手術?
結果是大多數外科醫師都不願接受手術治療。比如關於椎間盤突出或慢性背痛的手術，有83％醫師認為手術是多餘的。
美國脊椎手術好賺， 所以手術量特別多，但失敗率也很高，依手術種類，微創椎間盤切除術與腰椎減壓手術的失敗比例為19-25%(Eldabe S, 2012) (Chan CW, 2011)，複雜的「腰椎融合手術」失敗率飆高到30-46%，也就是平均約20-25%，等於開4-5個病人就有一個失敗。
(前言: 1973年李小龍猝死，港府給的死因是「止痛藥物導致的腦水腫」，當年就疑竇重重。今年5月西班牙醫師發表一篇翻案文章叫『誰殺了李小龍?低血鈉理論』認為李是因喝水過多導致「低血鈉」而死。我一方面覺得「水中毒」結論太扯，一方面也羞於我們的李小龍由一位連金庸都看不懂的白膚碧眼來蓋棺論定。所以我花了數週時間重新審閱資料。結果嚇一跳，我發現了一個從未被人發現的天大秘密，李小龍真的是走火入魔而死。)
貓熊團團過逝了，幾天過去了我還很難過。其實9月團團癲癇發作就做過MRI，顯示「團團」大腦有局部液化壞死病變。再三的癲癇發作讓治療團隊最後決定「注射讓它在睡覺中離去」。治療團隊做此痛苦決定一定有不得已而且堅實的醫學基礎。我絕無資格置喙。
最近新聞熱炒，多友問我顯影劑是否危險?我的答覆很簡單，「醫療是權衡輕重的選擇」，如果你病情嚴重急迫或你夠老了， 那就打唄。如果你還年輕，只做身體檢查或不一定得用顯影劑， 那省點吧，免得以後失智風險大增。
2016年，大陸一位剛考上大學的山東貧困女孩徐玉玉，被詐騙集團以申請就學貸款騙走全家省吃節用的學費9900元。徐玉玉得知被騙後，傷心欲絕，哭泣不止，竟然心痛猝死。一時輿論嘩然，詐騙集團等人不久被抓。法院聘請專家瞭解徐玉玉的猝死與被騙是否有關?出面作證醫療專家一致認為她是因為「心碎症候群」而死。心碎原因當然是因為被騙羞怒悲痛關係。法院除了詐欺加上殺人罪，判決主謀陳文輝無期徒刑。
寫完黃義交墜樓事件，今天我想談談抗憂鬱藥與自殺的邪惡悖論。我有一位台大EMBA好同學，David張，他十分迷人，長相高帥，笑甜謙虛，是華碩施崇棠的得力臂膀，先擔任董事長特助，後接任華碩財務長，並負責手機品牌，年收千萬以上，才50歲，典型的成功人士。
肩旋轉肌是肩膀疼痛與抬不起來最常見的原因之一。上次我整理了膝關節鏡研究， 寫了一篇「少數被醫界反對的手術-膝關節鏡」。有幾位讀者問到那肩關節鏡呢?是否也沒有效果?我的回答是沒錯，多數情況也是無效手術，為什麼這麼說， 我們看看研究。
2019年考柯藍(全球最大證據資料庫)對於「肩旋轉肌手術」(也稱為『尖峰下解壓手術』，絕大多數以關節鏡實施)1062人的整合研究顯示，手術與假手術或非手術比較，結果如下:
2021年12月16日，默克藥廠股價大漲12%，因為它的抗新冠病毒藥物「莫納皮拉韋」(Molnupiravir)發表成功三期臨床實驗，期中結果(研究只做一半)顯示用藥組比安慰劑組住院或死亡率降低達50%。5天後美國FDA就核准緊急授權藥證，再一天日本也通過，台灣在今年1月23日也快速通過。
一直碰到多次脊椎手術失敗導致疼痛憂鬱甚至心灰意冷的個案，家人也跟著受苦。王老開了四次刀，這幾年幾乎都在跑醫院，事業也毁了，身心俱疲。所以今天我想跟讀者討論背部手術失敗的原因與處理方法。
老虎伍茲高爾夫球曾多年世界排行第一很，財產超過10億美元。毫無疑問，他找最優秀的醫師幫他背部手術，但伍茲接受5次手術卻都失敗，也葬送了他的高球生涯。注意是五次，不是一次！(他接受四次微創椎間盤切除術與一次前椎間體融合手術)這種一再手術在脊椎十分常見，原因多半是前一次手術失敗，所以醫界命名為「背部手術失敗症候群」(failed back surgery syndrome)，定義是「病人背部手術後一年仍沒有恢復、還持續有疼痛或活動功能障礙」。簡稱為敗背症候群」(failed back syndrome)。(注意只計算一年內，超過一年以上的都沒統計進來)
此名詞頗令人玩味，因為所有手術都可能失敗，但並沒有聽過「腹部手術失敗症候群」、「胸部手術失敗症候群」或「頭部手術失敗症候群」，為什麼出現此醫學界唯一的手術失敗症候群?原因是因為背部手術失敗多，而失敗後的問題又複雜難纏，所以才創此詞。
那到底「敗背症候群」知多少?研究一致指出背部手術後約有三分之一病人不滿意及四分之一的病人持續疼痛不適，這些人中20-25%病人需再次手術。至於失敗比例要看手術種類及病人年齡，為20%到40%。有人追蹤「椎間盤切除術」病人，發現一年仍疼痛或失能為22%而2年為26%。較複雜的「腰椎融合手術」失敗率則高到30-46%。比起其他手術如骨科的失敗率5%，超高太多，幾乎是6-8倍以上。
手術如果失敗，病人由於持續疼痛失能，常出現類「創傷後症候群」的精神症狀如憂鬱、焦慮、暴躁、失眠或藥物濫用等。比例比一般人高7倍。失敗最常見的問題還是「疼痛」，疼痛像關不掉的警報器轟轟作響時讓病人坐立不住、寢食難安、甚至痛不欲生。因此手術失敗病人多半都需要持續服用強烈麻醉止痛劑。這些藥物又導致許多問題。
那病人何時能知道他的手術失敗呢?多半很快，嚴重的情況開刀完從恢復室出來就知道。一般由於傷口疼痛混淆判斷，多數是在術後3-4個月。像「脊椎狹窄」手術後半年就有六成又再麻痛；「椎間盤突出」手術也有三成在半年內又疼痛。也就是說，手術失敗，病人的痛苦很快又回鍋了。
但為什麼脊椎手術會失敗?許多醫學中心進行過研究，發現一半原因是因為診斷不正確，也就是「誤診」；另一半原因則是因為「處置不當」。「誤診」指診斷不正確，這方面主要是因為脊椎結構複雜以及高階影像如核磁共振等也常也不靠譜。而「處置不當」則是指醫師的技術問題或選擇方法不當，比如做「椎板切除」時切除過多，導致脊椎失去正常彎度而持續疼痛；做「腰椎融合手術」時，過度矯正脊椎彎度以致於產生不癒合。另外螺絲過大、角度偏斜，位置歪曲或錯位也會導致出血、硬膜扯破等讓手術失敗。
即使沒有上述診斷或處置錯誤，術後的組織也可能產生病理變化導致數月後手術失敗。這些沾粘發炎等變化可使術後產生「椎管狹窄」、「復發或殘留椎間盤突出」、「蜘蛛膜發炎」，「硬膜外纖維化」。另外融合手術處的「椎間板疼痛」、「假性關節」、或「關節不穩定」及鄰近關節症候群等也是病人又疼痛失能可能原因。
以上種種的病理變化使得「敗背症候群」不易處理。病人通常會再回去找開刀醫師，而醫師面對這些愁眉苦臉的病人也十分頭大。要手術醫師承認手術失敗很難，他們能找到101個理由解釋為何病人沒好，然後開強烈止痛劑給病人持續服用或叫病人去做沒用的長期復健，以拖待變。如果真的沒效，只好請病人轉診或再開刀，聰明的醫師發明一新名詞稱為「修補手術」，聽起來較不可怕，其實還是再手術。但再手術能夠修補解決「敗背症候群」的問題嗎?
那麼該再接受另一次手術嗎?臺灣俗諺說「土水驚抓漏」，因為房子漏水與牆壁隙縫有關，而裂縫隱藏在牆內，土木工要精確抓到真正漏水處很難，因此也常處理不好。「敗背症候群」也是如此，病人像漏水屋一樣棘手。許多病人只好一再入廠修理。有人追蹤5萬多位脊椎手術病人，發現在脊椎手術後90天內再手術機率為4%，一年為5%， 2年增加到20%，更長期為25%。手術如果失敗，有60%病人會接受第二次手術，有28%接受第三次手術，3%第4次手術，3%第5次手術。可見手術如果失敗幾乎九成以上病人都接受再手術，三分之一還超過3次。但成功率會越來越低，進行第二次手術成功率只有50%，之後越來越低，第三次30%，第四次15%，第五次只有5%。全部平均只有35%。也就是說六成五病人再手術都失敗。
為什麼成功率那麼低呢?真正的問題可能在於手術失敗原因不易確定，而再手術本身又增添組織的傷害。簡單來講，外科醫師如果沒辦法第一次就將你的背痛搞定，通常再手術效果不好，甚至越搞越遭，無法收拾。
最後這些可憐病人被醫師視為『燙手山芋』，丟之猶恐不急。英國塔波醫師觀察道：「他們的處境最後變成內外科都不想管的無人地帶。」澳洲詹姆斯庫克大學艾達比醫師則描述他們說：「背部手術失敗症候群病人從外科開始漫遊到放射科、復健科、精神科最後到疼痛科。當到疼痛科時，他們通常沮喪、憤怒、可憐、絕望而且異常疼痛。」
殷伯伯問我，他在二年前做過腰椎第三與第四節的融合手術， 最近又很不舒服， 外科醫師說需要再開一次刀，是不是上次沒開好?我看了看X光片後告訴他，「不是，這次是第二節腰椎退化。」「為什麼第二節又退化，我都穿護腰呢?」我說「融合手術後，腰椎三四節不動， 上下椎節會過度使用，所以第二節提早退化了。」「那不是慘了，開完三四節，爛第二節，那開完第二節，再爛第一節，一直沒完沒了了...」
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