我支持性平，所以對於性不平的事會路見不平。今天我們討論性不平的「膝關節置換手術」。許多老人因為膝關節磨損，疼痛加上行動障礙，最後只好到醫院進行全膝關節置換手術，此手術可以降低疼痛改善行動能力算是一種有效的手術。台灣現在一年做2.7萬(健保局2017)，比例約比美國少4成，比日本多70%。
問題是接受此種手術的竟然大部份都是女性，在台灣女性是男性的3倍(74.5%對 25.5%)( Fu-Huang Lin,2018)。這表示台灣一年換膝手術中女性20115位而男性只6885位。此現象不只在台灣，在美國，女性更高是男性的4倍(80%對20%) (AAOS, 2018)，日本也嚇人的高(81.2%對18.8%) (JAR, 2016)。
2007年比爾蓋茲基金會捐贈2.79億美金給西雅圖的華盛頓大學成立一間全球健康疾病策略研究的機構稱為「健康指標和評估研究所」(Institute for Health Metrics and Evaluation, IHME)，它的目標是「確定建立更健康世界的最佳策略」。它不同於傳統機構在於它使用大數據做即時大量全球的搜集與分析，此系統稱為「全球健康資料交換系統」(Global Health Data Exchange)。
它的研究項目主要有五項：(1)全球疾病負擔(Global Burden of Disease)，(2) 人類健康指標研究，(3) 瘧疾控制策略，(4)美國公共衛生研究，(6)全球健康資料交換。
(續前篇) (5)膝周邊及相關肌肉評估：膝蓋上髕骨韌帶，上面有四頭肌，大腿外側有髂脛束，膝旁有副韌帶，前膝處有許多滑囊，膕部有許多肌腱，另外脛部內側的鵝掌肌與脛前肌，小腿後面的腓腸肌、比目魚肌甚至跟韌帶，這些滑囊肌腱或韌帶的發炎、撕裂或鬆弛都可以引起病人疼痛與功能障礙甚至跛行。
我在門診看很多因為軟組織問題被誤以為關節問題建議開刀者。舉個例子，林校長54歲，她喜歡跳舞也固定到社區教媽媽跳舞，後來兩膝疼痛到無法跳躍上下樓梯最後連走路都困難，幾乎蹲不下去。治療復健一年多但沒效，兩位骨科醫師建議她開刀，後來來到我門診。我看過膝部X光覺得有貓膩，仔細檢查膝周邊軟組織竟發現雙膝周邊的肌腱有七八處嚴重發炎。她說從來沒有醫師給她仔細檢查過這些，在幾次的處置後，她竟完全恢復了。她告訴我「以前我作夢都會哭，現在我作夢都會笑」。
醫學是科學嗎?中醫幾千年沒變且不談，西醫也不是科學，或至少不是大家想的純粹科學像數學理化，它比較像甚麼呢?…我認為像「投資學」，怎麼說?醫療沒有絕對的好壞，凡治療一定有好處有風險，醫療是權衡取輕的選擇，從這角度看，其實更像投資，你花錢花時間吃藥吃到潰瘍甚至送進開刀房被割被宰，圖什麼呢?不是投資報酬率嗎?
談到膝關節置換術，讀者要先瞭解外科手術有兩種，20-25%是所謂的緊急手術(emergency surgery)，如車禍內出血，那手術是救命的，必須緊急沒有時間考慮甚至沒有選擇。但大多數75-80%的手術並非救命而是改善你的生活品質，這是「自願選擇性手術」(elective surgery)，像扁桃腺，鼻竇炎、痔瘡、白內障、膝髖手術、植牙或隆胸拉皮等手術。這時病人就有時間好好深思此投資值不值得?
台灣人口老化快速，老年人口越來越多，2018年65歲以上老年人占總人口14.1％，達到331萬人。人老膝先衰，車舊輪先歪，膝蓋問題已經成為骨科門診第一名，許多人疼痛走不動，常常認為換人工關節可一勞永逸，真的是這樣嗎?今天我來討論一下這個議題。
依照國防醫學院林富煌老師的研究，從1996-2010的15年期間台灣的膝關節置換手術量增加3倍從十萬人26.4人到74.5人，增加最多的是70-79歲族群從十萬人227人增加到505人。到2017年又比1996年增加4倍了，到十萬人口117.4人，實際開刀數量為27000件。
洪太太是我過去的鄰居，雖然55歲了，身材維持很好，十分活躍，注意健康，每週除跳一次佛朗明哥外，週末常去登山健行，最近更擔心更年期後的肌少症，每週再去健身房做重訓2次。
十天前突然覺得左膝疼痛，走路與蹲踞困難，剛開始不以為意，想說吃吃止痛劑應該就好了。但疼痛沒好，三天前突然變成劇痛，痛到家人送她到某醫學中心急診。
有一天一位40歲左右的中年人童先生來看我，他的問題是兩手麻木而且右腳抬不起來，已經兩個月了。看過一些醫師，但情況沒有改善，手部份醫師認為是腕隧症，打過針但情況反而惡化，所以醫師認為可能是頸椎病灶。右腳大腿抬起困難導致走路有問題，但醫師並沒有做出診斷。
老實承認，他的問題的確有點令人困惑，因為手與腳運動或感覺系統分別屬於不同神經的控制，除了少見的全身系統性問題，應該很少同時出現問題。他上網谷歌胡思亂想許多可怕的疾病問我有沒有可能是漸凍人、重症肌無力等等。我安慰他別嚇自己。
(接續)首先，讀者要清楚『纖維肌痛』只是個垃圾桶，是模糊不清的「臆斷」，舉例來說，有人肚子疼痛到醫院，醫師初診為『腹痛』，然而腹痛僅說明疼痛位置在肚子，但實際到底是什麼病?它可能是肝炎、胰臟炎、膽囊炎、胃潰瘍、盲腸炎、腎結石、卵巢炎甚至腸壞死?誰知?要等檢驗檢查影像報告出來。然而『纖維肌痛』任何檢查都查不出來，不能稱為一種疾病，只是一種症狀，或者最多是一個醫師臆斷的垃圾桶。
其次，我們知道這個病並非先天遺傳病，因為他們發病前(20-50歲)並無任何異常。另外由於絕大多數病人的『纖維肌痛』是在一次外傷、手術或重大心理壓力後發病，可見此病有明確的「原爆點」(Ground Zero)。只是人的意外傷害十分常見，為什麼某些人會發展成廣泛性慢性的疼痛呢?這是由於個人特別體質還是其間出了什麼問題?
許多人都奢談「沒有健康什麼都沒有」，當了30多年醫師看過無數病人的我，因此常常思索「健康到底是什麼?」
世界衛生組織說：「健康不僅是沒疾病和衰弱，而是一種身體、精神上的完滿狀態及擁有良好的適應力。」大哉論，這真是一群象牙塔你老師的說文解說，依照這定義，全世界80億人沒幾個人算是健康。我也畢業於哈佛大學公共衛生學院，有資格也來嚼一個，我的定義很簡單：「健康就是個人沒有察覺到身體的存在。」
最近美國決定重返月球並盛大慶祝「人類登月50周年紀念」，第一位登陸的(Neil Armstrong)又重回媒體焦點。但媒體卻轉移到他的死亡內幕，一個82歲在醫院過逝的老人有什麼特別呢? 據紐約時報報導，阿姆斯壯2012年8月在醫院進行了心血管手術，手術過程中突然出現併發症，最終手術失敗宣告死亡。家屬控告院方醫療疏失，但2年後醫院以保密和解給付600萬美元，家屬對外改稱由於阿姆斯壯進行複雜心臟手術，熬不過手術風險死亡。但媒體挖到當年93頁的法院文件，原來是阿姆斯壯手術後，醫師在他心臟連接了心臟節律器，但一位小護士不小心拿掉調節線導致阿姆斯壯心臟出血休克死亡。
老實講，一個已經超過平均壽命而心血管嚴重阻塞的82歲垂垂老人，在大手術後死亡，在台灣的話家屬不會告，告了也告不贏，贏了最多賠個台幣100萬，而美國的賠償真像中樂透。但在動不動就嚴重懲戒醫師醫院的美國，醫療錯誤有消除嗎?當然沒有。我在新書「背痛怎麼辦?要手術嗎?」特別專章討論『醫療錯誤』：
20年前我在中國醫藥學院上了近200小時針灸專班課，在診所醫院也扎了無數病人，什麼經脈穴道都曾扎過，後來我放棄了。原因很多，主要是理論實際矛盾，針法選穴手法不客觀，成果也極不一致。舉個例子，中醫將病分為實症與虛症，因此針灸手法也分為補法與洩法，什麼正旋為補，逆旋為洩，什麼快扎慢拉為補，慢扎快拉為洩，什麼時辰什麼經絡開的子午流注，但真正執行時，書上理論都是屁，最後所有病人都插上電極，抖啊抖個15分鐘，像在復健一樣，誰在管補洩時辰?讓我「理性科心」慢慢懷疑針灸只是安撫病人的安慰劑而已。
我的背痛病人曾經去做過針灸的至少也有2-3成，但效果如何呢?他們既然來找我當然是效果不好，但其他病人呢?我從來只講證據，不敢講說世上沒有成功率特高的厲害針灸大師，但我更常碰到原來是工程師或行政人員轉行背背考題通過特考的連基本解剖都不懂的中醫師抓人就扎，就碰到扎上背扎到病人氣胸的。
上週英國高爾夫球公開賽，眾人注目焦點仍在得過三回此大獎的老虎伍茲，但虎威不再，只剩病貓在場上皺眉歎氣。所有記者都不知道伍茲的痛苦表情是因開球開爛了還是因為糾纏他數年的背痛。(July 18, 2019，CNN)
世界排行第一39歲的伍茲在2014年4月因為「椎間盤突出」接受微創手術，當年12月記者會承認已接受3次背部手術，並說不知道背何時才能恢復重返球場。(CNN Library, 2015) ，第二年10月他的世界排名跌落至第310名。伍茲不想放棄，繼續開刀希望重整雄風，陸續開過8次刀，8次，你沒聽錯。就像一個豔星，一再接受整形手術。今年四月在美國公開賽卯起來竟然又再次獲得冠軍，許多虎粉正在歡呼老虎重回江湖，三個月後在英國公開賽卻被淘汰了。 USA Today記者如此報導：「他已是老老虎了，沒有什麼比老的老虎更能摧毀高爾夫球場與球員了。三個月前他才贏得第五次美國公開賽大獎，這是它11年贏得第一個大獎，但現實告訴我們伍茲最好的情況就是好好壞壞。但是他的高爾夫球生涯已經有重大改變了，他43歲而且身體已經接受過8次手術，沒法再容許他一天12小時在球場或健身房燃燒他的必勝烈火。」結論是「伍茲在英國公開賽被淘汰，而這將會是新的常模。」
我們家的狗一看到我回家就會高興的猛搖尾巴，我都很想也搖搖我的尾巴回敬它，可惜，人類進化到沒有尾巴了。雖然如此，人類還存留一小塊長5公分的尾骨(tailbone, coccyx)，似乎在提醒我們的猿猴血統。
你可以用手去摸摸自己的尾骨，從脊椎往下摸，首先摸到是薦椎，延著兩片屁股中間快接近肛門處你可以摸到一轉折處以下即是尾骶骨。
平常我一個月約有2位腹股溝疼痛的病患，說巧不巧，今天一早就來了兩個。腹股溝在人體結構上是一特殊重要敏感三角地帶，剛好在骨盆腔、髖關節與大腿的交界處，裏面有股動靜脈、股神經、淋巴、許多重要韌帶甚至精索穿越。
它的疼痛可能是來自骨盆腔內的臟器如子宮卵巢輸卵管膀胱盲腸大腸等的問題，可能是骨頭關節如髖關節退化、股骨頭壞死骨折或脫臼發炎，也可能是周邊肌肉韌帶問題，甚至是血管神經淋巴或其他系統性(如癌症、梅毒)問題。可見股溝在醫學上是牛馬鬼神群聚的金三角，也是身體北半球與南半球交界的地標，診斷難度高，醫師在面對此問題時需十分謹慎，避免誤診。
古代醫學不發達，認為「膏肓」是藥石罔至的位置，如果疾病(在古代疾病像隻小鬼)躲到膏肓就死定了，所以叫病入膏肓，意思是外婆死了兒，沒救(舅)了。古代認為膏為心尖脂肪，肓為心臟與橫隔膜間，所以膏肓在心藏背面，但以現在解剖位置看，膏肓位置在心臟後主動脈前，再過去是脊椎，它的最外層就是上背肌肉層，離表皮至少有5-7公分之深。宋代後中醫的膏肓則指上背膀胱經的膏肓穴，穴道為經脈淺處，離背部僅2-3公分深觸，可見二者指不同位置。古代認為膏肓穴有補益虛損、養肺調心的作用，在臨床上此穴多用於治療肺氣虛弱所致的咳嗽、氣喘、骨蒸盜汗、肺癆等病症；心氣不足、心火上擾所致的癲狂、健忘。
反正傳統中醫要怎麼說就怎麼說，在門診常碰到病人因為「膏肓痛」在中醫處針灸或接受民俗刮沙法治療，但效果都不好，本文要從科學角度來探討「膏肓痛」。
許多病人有腳底疼痛問題，許多人直覺就想到「足底筋膜炎」，但不一定，足底支撐我們身體所有重量，足部結構複雜，有許多可能的疾病，絕不單純僅是「足底筋膜炎」而已。今天為各位介紹足骨壓力性骨折所導致的足底疼痛。
莊里長68歲，半年來右足一直疼痛，坐著或躺下時還好，但只要一站起來或走路足底就十分疼痛，看過國術館及當地不少醫師，但都以扭傷或「足底筋膜炎」治療，都沒有效果。經朋友介紹來找我。我發現半年前他並沒有明顯外傷史，足部也沒有明顯紅腫熱痛等發炎現象，但壓痛的位置在足部外側比較接近中間上面，與「足底筋膜炎」的在跟骨上緣位置不同，也與「蹠骨關節炎」的疼痛位置不一致。這半年來，他竟然沒有照過X 光，我馬上請我們放射師幫他照張足部X光。
沈醫師是我當住院醫師時醫院院長，去年猝逝令我十分難過，他去逝原因不清楚，但似乎與脊椎骨泥注射脫不了關係，因為本來正常的他在注射後就抱怨不適，24小時後就猝死，不適時到醫院做各種檢查並沒有發現腦心血管病變。
前年在我的書「背痛怎麼辦?」裏特別提到脊椎骨泥注射沒有用處。我提的主要證據是美國衛生研究院資助美國華盛頓大學、梅約診所聯合英國與澳州幾所醫院做的一個大型雙盲實驗。總共有131位腰椎骨折病人，一半接受骨泥注射，一半接受沒骨泥的假注射。1個月後發現兩者疼痛分數、功能狀態與行動能力都沒有差異，因而研究結論是骨泥注射只是「安慰劑效應」。(Kallmes DF, 2009) 雖然此篇2009研究十分驚爆，但有利可圖下這十年來廠商與醫院反而越做越多。全球公認在証據醫學上最嚴謹最權威的機構「考科藍Cochraner」看不下去了，委託澳洲蒙納士大學研究脊椎骨泥注射(椎體成型術)是否有用，2018年發表，我們來看看此篇研究。
最近看BCC的動物頻道，總為那些被屠殺瀕臨絕種的老虎穿山甲等動物悲傷，它們被捕獵只因為有利可圖，有利可圖是因為有人買，買的絕大多數是中藥商，因為中國人將虎鞭穿山甲鱗片當壯陽藥吃。就如中國文字來自象形指事、會意形聲、轉注假借，淵源流長的中藥也利用象形會意就說長的硬的東西能壯陽，結果是老虎穿山甲就遭殃了。
對於身體肌肉韌帶骨骼的受傷，中國人直覺就是去看專治跌打損傷的國術館(現在則加了中醫傷科)。國術館不是練詠春拳或八卦拳的地方嗎?甚麼時候變醫院了? 國術館長當然不是醫師但拳腳刀劍無情，學徒受傷就自作膏藥自己按喬。但要怎麼處理呢?他們也是依據象形指事以毒攻毒，認為大部份受傷是凸輪(意思就是脫臼)，所以要用力喬回去(復位)。所以他們會在受傷部位(如踝扭傷)使力搓揉用力擠壓，最後奮力一喬然後貼上膏藥。
前篇提到一坐就痛的「臀坐骨滑囊炎」，本篇來談談也與坐痛有關而且疼痛位置庇鄰的膕繩肌受傷疼痛。
現在讀EMBA可不是輕鬆事，真要文武全才，除得學懂財務經濟管理外還得能跑馬拉松、騎車環島與橫渡日月潭。對於這些中(老)年人，少數人三鐵五技或許只是鬆餅一塊，但對於多數愛面子中年後主管老闆可能就產生運動傷害。
醫病關係不和諧或大動干戈，原因都在於溝通不良。沒有瞭解就沒有信任，然而醫學日新月異，醫師白色象牙塔住久了，經常滿口專業術語，病人與家屬卻是鴨子聽雷、有聽沒懂。醫師不是神，生病無全順，醫療決策是權衡取輕的選擇，沒有零風險的手術。但是醫病兩方卻都常犯錯誤，病人的情況嚴重複雜，病家卻抱持不切實際的「過度期望」；醫師則常過於自信而輕估病情的千變萬化，對病家「過度承諾」。結果病人術後成果未如預期而產生醫病衝突或糾紛。
我舉一個例子，台北亞東醫院一位醫師建議病人做「微創腰椎椎間盤切除」手術，告訴病人手術只須1個半小時，3天即可出院，不須特殊保養或復健療程。並宣稱他對此等病症治療經驗豐富，手術從未失敗，成功率百分百，絕對安全無虞。病人於是自費十多萬開刀，沒想到手術長達8小時，而且病人麻醉醒來便發現自己大小便失禁、會陰部無知覺，左臀到左趾麻木劇烈刺痛。鮑隨後告知需再以傳統手術方法修補，但再手術仍無改善，後來告訴病人是併發症「馬尾症候群」。結果被病人告業務過失重傷害，法院判決賠償200萬元。(臺灣高等法院民事判決98年度醫上字第32號) (陳恆生, 2012)
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