(圖: 綠色部份為胸鎖乳突肌)
興嫂住診所附近社區，雖65歲了，仍然十分活躍，常在社區做志工，體力也很好，每天可繞公園數圈。這半年來她的困擾是脖子前面接近氣管的地方很不舒服。開始她以為是咽喉炎，去看了幾次耳鼻喉科，但效果並不明顯。耳鼻喉科醫師懷疑是食道胃酸逆流，所以建議她去找胃腸科醫師看。胃腸科醫師幫忙做了胃鏡，發現有輕度胃炎，使用潰瘍藥治療了幾個月，好像有用，但仍然怪怪的而且摸到會痛。她有點害怕，有人嚇唬她可能是肺癌或甲狀腺癌，所以她又去醫院看了新陳代謝科也看了胸腔內科，做了不少檢查，但結果都是正常。
許多人如果因為背痛去看醫師，醫師除了開止痛劑與鬆弛劑外，如有復健設備幾乎都會叫病人去拉腰(腰椎牽引)。前幾天老同學說他已經拉了一年而且已經拉到他體重的一半(32公斤)，為什感覺沒有效果?到底要拉都多久?要拉到幾公斤?我相信這也是許多正在復健的人關切的問題，畢竟每週拉5天，一年下來不計看病旅行費用，時間成本也極為可觀。
「腰椎牽引」有人說起自2000年前希臘的希伯克拉提斯，此人號稱西方醫學之父，現在醫學生畢業時都要宣讀他的醫生誓詞，傳說他利用拉腰來矯正脊椎不正如駝背側彎。也有一說來自古印度。或許東西兩方古代都有人嘗試利用拉腰，希望將脊椎拉正，畢竟這是最直覺的想法，將彎的東西用力拉正。
最近碰到幾位多次背部手術卻失敗導致疼痛憂鬱甚至想自殺的個案，家人也跟著痛苦。王老開了四次刀，這幾年幾乎心灰意冷，所以今天我想討論背部手術失敗的原因與處理方法。
老虎伍茲高爾夫球世界排行第一很多年，財產超過10億美元。毫無疑問，他找最優秀的醫師幫他背部手術，但伍茲接受5次手術卻都失敗，也葬送了他的高球生涯。注意是五次，不是一次！(他接受四次微創椎間盤切除術與一次前椎間體融合手術)(圖)這種一再手術在脊椎十分常見，原因當然是前一次手術失敗，所以醫界命名為「背部手術失敗症候群」(failed back surgery syndrome)，定義是「病人背部手術後一年仍沒有恢復、還持續有疼痛或活動功能障礙」。簡稱為「敗背症候群」(failed back syndrome)。
王嫂62歲，是布袋老家的親戚，她的右側坐骨神經痛半年以上了，醫師一直建議她開刀， 但鄉下女人特別能忍，她繼續下田種菜。這次剛好從嘉義北上辦事，特地帶些海產轉車來看我。我看她走路有點跛了，右腳麻脹而且吃力。我說大嫂我幫妳檢查看看。
仔細查問症狀，王嫂疼痛的特色是臀部處很痛而且夜睡起來或久坐起來更嚴重，然而逐漸運動後卻會舒服點甚至可以變好。我問她是否受傷過，她記得在半年前有次在魚池旁滑倒撞到屁股與腰椎。
舒小姐36歲，是一家大公司高管的美麗秘書，她找我看病的原因是因為長期頭痛，這頭痛像狂風暴雨，驟來就會痛到她坐立不安疼痛難耐無法工作，而且可以持續好幾小時。頭痛事實已經20年從高三開始，這期間看過不少醫師做過不少檢查也吃過許多藥物受過許多治療，但效果都有限且無法根治。
舒小姐來看我時只是想拿些止痛劑，並不抱任何期待，只是沒有想到她遇到一位囉哩囉嗦的醫師。我問她說這二十年來妳頭痛的確定診斷是什麼?壓力性頭痛?血管性頭痛?串頭痛?偏頭痛?她愣了一下說其實她也不清楚，都有醫師說過，她一直以為是偏頭痛。當我問她有沒有偏頭痛前兆如閃光噁心等卻都沒有。我於是幫她檢查頭頸部位，發現她的頸子斜方肌在風池穴處十分疼痛。我告訴她我懷疑是枕骨神經作祟引發的頭痛，如果她願意我可以幫她做一次大枕神經阻斷術或許可以澈底解決她的宿痛。她當然不知道啥是大枕神經，解釋半天她後來同意了，結果竟然超出預期的好，她六個月後回來看我，說沒再痛過。
「媽媽手」是大姆側腕韌帶的發炎，會產生疼痛，嚴重影響大姆指及腕部的活動。英文稱為「de Quervain's Tenosynovitis」，這名子拗口，我都直接翻譯成「得鬼吻」。
許多病人來看我時都已經腫痛得嚴重一段時間了，都治療過，中醫針灸，按摩喬骨，吃西藥，打靜脈，貼膏藥，做復健等等，但效果爾爾。在媽媽手的治療上最好的治療方式是什麼?一直以來西醫也沒定論，醫師因為不同訓練與經驗而有不同偏好與作法，外科醫師喜歡開刀，復健科醫師喜歡復健，熱療震波再加上腕拇夾板， 我都喜歡用打針也不用夾板。
脊椎手術，除了疼痛外，有一件讓病人與家屬抓狂的事，那就是「手術失敗」與「再手術」。「手術失敗」讓病人白挨刀，症狀沒解除或因為手術併發症而需要「再手術」都讓病人噩夢重演。所以紐約州立大學吉原博之醫師說：「脊椎手術是最困難達成理想臨床成果的手術之一。」因此儘管醫學進步快速，但脊椎手術還是有點像走鋼索，失敗率比起它手術高很多很多。
最近日本愛知醫科大學骨科井上發表一篇日本全國背部手術失敗的研究。調查1842個接受腰椎手術病人，發現平均失敗率為20.6%。仔細分析，手術後下背痛完全消失的比例只有25%，鈍痛完全消失只22%，其餘症狀解除的麻木只34%，冷覺只19%，感覺異常只24%。效果老實講，一定讓病人失望。他們研究指出背部手術失敗者最明顯的發現就是有「嚴重的殘留下背痛」，這增加15.2倍，另外「高強度疼痛」也多1.4倍，結果使這些病人有1.9倍接受「再次手術」。而且這些人的生活品質變得很差。這是日本第一篇大型全國的背痛手術失敗調查。
EMBA同學雪莉一次聚餐，坐到我旁邊伸出右手摸著她的大姆指魚際處，問我這裏會痛是怎麼回事，我一摸果然蹙眉喊痛， 而且移動姆指明顯困難。這到底是什麼病?要如何處理?
人體運動最頻繁的肌肉除了眼球就是手指。眼球肌肉沒有關節並且只能上下左右斜動，相對之下，手可複雜精密太多，客官猜猜，一隻手有多少肌肉骨頭?正確答案是27塊骨頭，27個關節，34條肌肉及100條韌帶。除外，手的神經也最密集，最敏感，手的神經在大腦皮質佔據最大位置，可說人類成為萬物之靈除了躲在頭殼內那顆看不到的聰明大腦外，就是靈巧敏感無比的雙手。(讓我想到電影海上鋼琴師手那飛躍舞動的神之手)
沒人喜歡挨刀，更沒人會一背痛就跑去開刀。病人會接受手術幾乎都是因為內科保守療法效果不夠好，持續疼痛失能的緣故。但脊椎手術失敗率高且有許多嚴重的不測風險。所以這十多年來我一直推廣腰舒針注射，腰舒針是我取的暱稱，醫學上稱為「脊椎硬膜外注射」-就是將特別的消炎麻醉止痛藥劑打到引發脊椎神經疼痛的脊椎特殊部位，效果顯著，病人常常因此不刀而癒，降低手術風險。
那什麼是「硬膜」呢? 人的脊髓有許多層保護層。最外面是「硬膜」，像蛋殼，比較厚韌，裏面是「脊髓液」包覆脆弱的「脊髓」。硬膜本身有許多痛覺細胞特別敏感，脊椎疼痛都是因為硬膜上的神經發炎引起的。硬膜外注射，就是將藥注射到硬膜，使硬膜與聯結神經根消炎止痛，是唯一可以不動脊椎結構的安全治療方法。
彭姐58歲，是我姐姐的同學，是小學校長，個性開朗喜歡跳舞，每天去社區教跳舞。最近幾個月膝蓋卻不靈活，跳不起來而且蹲下越來越困難。她到醫院看骨科也做了檢查，說是退化性關節炎，吃了2個月藥，又做了2個月復健，結果沒好，骨科醫師建議她開刀，她很擔心，找上我諮詢。
事實上，我常碰到像她這樣有膝蓋問題，蹲不下去的病人，不少外科醫師已經建議她們做關節鏡或關節置換術。我仔細閱讀她們膝蓋X光片，少數關節的確嚴重到可以開刀，但多數退化程度並不嚴重，只是病人顯現的症狀與行動卻嚴重，似乎到了不刀不了的地步，難怪外科建議她們開刀。我仔細檢查彭姐，發現她真的，真的不需要開刀，開刀也有害無益，怎麼說?
圖1. 胸鎖關節炎2. 肋軟骨關節炎3. 胸骨炎 4. 胸軟骨關節炎 5. 胸骨下劍突炎 6.肋間肌炎
我有一位朋友咳嗽了兩個月，吃了不少鎮咳化痰藥，後來咳嗽好了卻開始胸痛，這胸痛位置在左胸外下面，深呼吸就痛。對於一個60歲且長期吸煙的人，他十分擔心。在一次聚會時拉住我問有沒有可能是心臟病或肺癌，在公共場所我沒法讓他寬衣解帶詳細檢查，不過我問他痛在那裏，約在左邊第七肋骨處，我用手指壓了一下，他馬上皺眉縮胸，我說看起來是肋軟骨或肋間肌發炎。他說已經安排去醫院檢查，我覺得他趁機做次健康檢查很好，免得日夜胡思亂想。
有些病人因為突然發作的脖子疼痛來門診看我，常說「醫師，我落枕了..」。落枕這詞有意思，顧名思義是從枕頭上掉落的疼痛。在中醫原來稱為「失枕」，出自隋朝醫書：「失枕，頭項有風，在於筋脈間，因臥而氣血虛者，值風發動，故失枕」。它的意思就是說人的頭頸部有風，此風是存在於肌肉血管之間，人們因為氣血虛弱臥床時，此風乘機發作就會引起落枕，所以原來意思應該是認為是與風寒(感冒)類似的毛病。
西醫沒有「落枕」這用語，因為類似突然發作的脖子痛原因很多，不僅限於從枕頭山跌落而已，正式醫學名叫「torticollis」，torti意為扭，collis是頸，所以直譯為中文是「扭脖症」，俗稱「wryneck」，扭字有扭傷的意思。
我支持性平，所以對於性不平的事會路見不平。今天我們討論性不平的「膝關節置換手術」。許多老人因為膝關節磨損，疼痛加上行動障礙，最後只好到醫院進行全膝關節置換手術，此手術可以降低疼痛改善行動能力算是一種有效的手術。台灣現在一年做2.7萬(健保局2017)，比例約比美國少4成，比日本多70%。
問題是接受此種手術的竟然大部份都是女性，在台灣女性是男性的3倍(74.5%對 25.5%)( Fu-Huang Lin,2018)。這表示台灣一年換膝手術中女性20115位而男性只6885位。此現象不只在台灣，在美國，女性更高是男性的4倍(80%對20%) (AAOS, 2018)，日本也嚇人的高(81.2%對18.8%) (JAR, 2016)。
2007年比爾蓋茲基金會捐贈2.79億美金給西雅圖的華盛頓大學成立一間全球健康疾病策略研究的機構稱為「健康指標和評估研究所」(Institute for Health Metrics and Evaluation, IHME)，它的目標是「確定建立更健康世界的最佳策略」。它不同於傳統機構在於它使用大數據做即時大量全球的搜集與分析，此系統稱為「全球健康資料交換系統」(Global Health Data Exchange)。
它的研究項目主要有五項：(1)全球疾病負擔(Global Burden of Disease)，(2) 人類健康指標研究，(3) 瘧疾控制策略，(4)美國公共衛生研究，(6)全球健康資料交換。
(續前篇) (5)膝周邊及相關肌肉評估：膝蓋上髕骨韌帶，上面有四頭肌，大腿外側有髂脛束，膝旁有副韌帶，前膝處有許多滑囊，膕部有許多肌腱，另外脛部內側的鵝掌肌與脛前肌，小腿後面的腓腸肌、比目魚肌甚至跟韌帶，這些滑囊肌腱或韌帶的發炎、撕裂或鬆弛都可以引起病人疼痛與功能障礙甚至跛行。
我在門診看很多因為軟組織問題被誤以為關節問題建議開刀者。舉個例子，林校長54歲，她喜歡跳舞也固定到社區教媽媽跳舞，後來兩膝疼痛到無法跳躍上下樓梯最後連走路都困難，幾乎蹲不下去。治療復健一年多但沒效，兩位骨科醫師建議她開刀，後來來到我門診。我看過膝部X光覺得有貓膩，仔細檢查膝周邊軟組織竟發現雙膝周邊的肌腱有七八處嚴重發炎。她說從來沒有醫師給她仔細檢查過這些，在幾次的處置後，她竟完全恢復了。她告訴我「以前我作夢都會哭，現在我作夢都會笑」。
醫學是科學嗎?中醫幾千年沒變且不談，西醫也不是科學，或至少不是大家想的純粹科學像數學理化，它比較像甚麼呢?…我認為像「投資學」，怎麼說?醫療沒有絕對的好壞，凡治療一定有好處有風險，醫療是權衡取輕的選擇，從這角度看，其實更像投資，你花錢花時間吃藥吃到潰瘍甚至送進開刀房被割被宰，圖什麼呢?不是投資報酬率嗎?
談到膝關節置換術，讀者要先瞭解外科手術有兩種，20-25%是所謂的緊急手術(emergency surgery)，如車禍內出血，那手術是救命的，必須緊急沒有時間考慮甚至沒有選擇。但大多數75-80%的手術並非救命而是改善你的生活品質，這是「自願選擇性手術」(elective surgery)，像扁桃腺，鼻竇炎、痔瘡、白內障、膝髖手術、植牙或隆胸拉皮等手術。這時病人就有時間好好深思此投資值不值得?
台灣人口老化快速，老年人口越來越多，2018年65歲以上老年人占總人口14.1％，達到331萬人。人老膝先衰，車舊輪先歪，膝蓋問題已經成為骨科門診第一名，許多人疼痛走不動，常常認為換人工關節可一勞永逸，真的是這樣嗎?今天我來討論一下這個議題。
依照國防醫學院林富煌老師的研究，從1996-2010的15年期間台灣的膝關節置換手術量增加3倍從十萬人26.4人到74.5人，增加最多的是70-79歲族群從十萬人227人增加到505人。到2017年又比1996年增加4倍了，到十萬人口117.4人，實際開刀數量為27000件。
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