許多病人問我傳統脊椎手術失敗率高，醫師建議用「微創手術」會不會更好? 此種手術標榜比傳統手術傷口小安全快速。真的這樣嗎?所謂微創(或迷你)手術其實就是使用內視鏡手術。其他部位的內視鏡手術或許真的能降低副作用，但脊椎手術似乎不是這樣。美國有一聯合八個脊椎中心的大型研究，共有240名病人與傳統手術比較，發現微創手術併發症為4.9%而傳統手術只4.2%；微創再手術率為4.7%而傳統只2.3%，手術時間上微創也長過傳統手術，唯一的好處是流血與住院天數較少。另一篇系統回顧研究也發現再手術率、硬膜扯傷、脊髓液外漏、神經傷害與感染二者沒有差異，僅有流血量微創手術較少。
為什麼標榜傷口小、傷害少的微創手術沒有比傳統手術更有優勢呢?問題就在「傷口小」。由於脊椎是大腦以下人體最精密的結構嗎?脊椎區可說處處地雷，將傷口縮小手術當然不易進行，而用內視鏡觀察到的區域很小，很可能就看不到旁邊的神經、血管、硬膜而誤蹈地雷。
脊椎是所有外科中最困難的手術，最常失敗，甚至贏到一個獨一無二的專有名詞-『背部手術失敗症候群』，平均約為25%，也就是4個中會有一位沒好或出現其他問題。醫師常建議病人再接受一次手術，但病家十分猶疑害怕，常問我「接受好呢還是不要接受?」
這一部份其實有研究，再開刀的成功率越來越低，進行第二次手術成功率只有50%，第三次30%，第四次15%，第五次只剩下5%。全部平均也只有35%。也就是說六成五病人再手術都失敗。
(圖) 左邊一年前造影可看到極大的椎間盤突出在第四第五腰椎壓迫左側神經根但一年後追蹤影像右圖已自動吸收
在上一篇我提到「椎間盤突出」的自發性縮小消失十分常見，這使得病人在急性期急著開刀變成一件蠢事。英國考文垂大學神經外科烏許渥庫茲醫師說:「長期來看，很少證據證明外科手術比保守療法好。椎間盤突出能夠自動吸收更強化在沒有馬尾症候群等嚴重情況下，手術前使用保守療法的重要！」由於嚴重突出的自發性縮小機會高達8-9成以上，病家最聰明的選擇是等待與忍耐一段時間。
許多病人即使背痛嚴重也不適合開刀，因為可能的危險大於手術的利益。第一種人就是超過75歲的老人。在美國背部手術超過三分之二都是65歲以上老人。老人因為老衰與共病多，術後問題也多。脊椎手術的嚴重併發症(如腦中風、呼吸衰竭、肺炎)會上升10倍且死亡率增加7倍。其它像感染率，平均住院天數，30天內再住院率，再手術率，無法返家及失能比率都高很多。
除75歲以上老人外，控制不好的糖尿病人也是高危險族群。他們術後併發症比健康人高很多，一般人20%而糖尿病人高到57%。如果是脊椎融合手術，植入物不癒合率非常高，比一般人多5倍，四個會就有一個不癒合。
人都會犯錯，醫療是人的行為，無論多小心還是可能有錯，稱為「醫療錯誤」(簡稱醫誤)，手術的醫誤最多也最嚴重。即使是醫學最進步的美國，一年因為「醫誤」損失的性命25萬人，損失171億美元成為死亡排行榜第三名。
醫誤前三名是「壓瘡」、「術後感染」與「脊椎手術後症候群」。第二名是指所有手術而第三名則是脊椎手術。研究指出每個脊椎手術平均會犯2.2個醫誤。分析其原因有四分之一是由於醫師的技術，另四分之一是由於醫師的判斷與處理失誤，其他一半則是醫師外的原因如麻醉、護理、設備、延遲等等(例如在搬動病人時將病人摔落地)。
長春月刊曾報導「開刀前必做保命術，怕被開錯刀嗎?」提到台灣的醫療糾紛除了「開錯刀」，最嚴重的原因就是「可以不必開刀而開刀」，也就是「濫開刀」。台灣的脊椎手術是否過度?從手術量平均十萬人660人，是美國的4倍來看，絕對是有。但過度手術原因是什麼?
天下雜誌在專集「過度醫療誰的錯?」指出台灣過度醫療的推手有三：第一是扭曲的健保總額制度，使得醫院拼命衝營業量與自費醫療；第二是以業績計算的醫師薪資與獎金，許多醫院甚至沒有底薪，純粹以營業額比例做醫師獎金，這使得內科醫師開藥與多做檢查，而外科醫師則多開刀及多用自費器材；第三是醫院、醫師與藥商、儀器商互相結合謀利的共生結構，如多開藥賺藥價差、多開手術賺器材佣金。這三點與美國類似，容易成為過度開刀的推手。
紐約愛因斯坦大學神經外科主任南西愛普思坦在一篇：「老年人的脊椎手術：有時過猶不及，有時毫無需要。」中描述她的研究發現許多老人接受背部手術，但事實上根本不該開刀，因為這些老人體弱多病，使得開刀風險遠超過手術利益；即使對於真正需要手術的老人，她也發現外科醫師在選擇手術種類時又過度選擇危險的複雜手術。
背痛標準治療其實分三階段: 第一階段是吃藥休息，如果沒效就進行第二階段腰舒針(硬膜外注射), 再沒效才進行手術。但台灣基本上是從吃藥沒效就直接跳開刀。這使得病人喪失在術前另一種有效安全的保守療法選擇。
其實硬膜外注射的歷史超過百年。遠在1901年一位名叫西卡德醫師發展出這種注射技術，同年有醫師利用此技術麻醉病人進行直腸手術，1909年有醫師報告使用此種注射治好多位坐骨神經痛病人。1928年許多醫師已將此種注射變成治療背痛的常用手段。其後在1930-1960年歐洲大量使用在治療椎間盤突出及治療坐骨神經痛。美國最早使用則在1961年。
對背痛來講，休息就是藥方，簡單到難以置信。由於絕大多數背痛都是背部受肌肉韌帶過度疲或受傷發炎，所以休息最為重要，嚴重時甚至需臥床休息。事實上，很多背痛根本原因是沒有休息。身體是車子，背痛是警報器，警報器轟轟作響時，最有效是關掉引擎休息。許多人為了家庭工作，一再疏忽甚至日夜操它，最後嚴重反撲只好臥床。
舉個例子，我有一位45歲油罐車司機病人，他平常一天開車超過12小時，有天發現背痛右腳酸麻，且越來越頻繁，來找我時已經有坐骨神經壓迫現象。我希望他休息一週，但當時油價飆升，每個加油站都拼命叫油，他忍痛持續工作一整個月，最後竟無法開車也無法走路。由於椎間盤突出接受手術，但術後仍無力酸痛只好離職。
天下文化出版的書「一位外科醫師的修練」，作者是美國哈佛大學的阿圖葛文德醫師，此書直譯應該叫「併發症」。作者說：「醫學沒有那麼完美，也沒有那麼神奇。病人抱持過多的期待常要失望，因為即使是最簡單的手術，也不能保證病人術後一定會好。」
但病家多不瞭解這點，常對手術成果過度樂觀，醫師不僅不該因利益推波助瀾陷病人於險境，反而該堅持立場，不必開刀的要說服病人不要手術。前台大朱樹勳教授稱讚神經外科黃勝堅醫師是好榜樣，他立場堅定很少讓步，總是勸退病人能不開刀儘量不開。他說：「愈早跟病人解釋手術風險，提供的資訊愈豐富，病人通常會打退堂鼓。」黃勝堅醫師經常拿自己的「腰椎滑脫」來規勸病人，雖然下背疼痛影響走路，但他從來不想開刀，而且照常打網球。「手術若不具有急迫性，可以與它共存，試著去忍受它。」
(圖) 左邊一年前造影可看到極大的椎間盤突出在第四第五腰椎壓迫左側神經根但一年後追蹤影像右圖已自動吸收
今天外科醫師都是拿著核磁共振影像來向病家解釋，那裏有問題?為什麼開刀?病人看到這些「確鑿的證據」，以為找到真兇，可以術到病除了。現代脊椎外科城堡就是建立在影像科技的基石上。但專家發現這些精密的影像竟透露一件人體神奇的秘密，外科醫師絕對不想你知道。
樹多必有枯枝，人多必有無知。碰上只是愛錢但技術高明的醫師，你運氣還算不錯；但綏小(台語是倒楣的意思)，你可能碰上貪財又拙劣的「兩光醫師」。美國最聲名狼藉的脊椎外科醫師可能是俄亥俄州的阿布巴卡杜蘭尼醫師(圖)，這位巴基斯坦籍醫師常恐嚇病人：「不開刀你會半身不遂。」他透過恐嚇欺騙病人、大量濫開刀詐騙政府保險賺得飽飽。後來被聯邦政府起訴，受害民眾聯合起來告他的司法案子超過200件。他卻逃竄回巴基斯坦了。被美國政府通緝，被媒體罵為「巴基斯坦屠夫」。執業的醫院後來被罰410萬。
洛杉磯時報也報導一位神經外科醫師多納迪佛，他被五位病人控告還被學會吊扣執照，原來他手術不斷出紕漏，比如他連續割破好幾個病人脊椎硬膜導致脊髓液外漏與腦膜炎，還發生過開錯脊椎節等。最嚴重的一次是他開一位42歲婦女將脊髓上的疤痕組織當成是脊椎柱突出骨頭，監測儀一直發出警訊，助手提醒他，他卻置之不理，認為機器故障，一直剝一直剝，搞到病人大出血最後癱瘓。
由於背部手術失敗率高而失敗的後遺症又嚴重如何自保呢?除諮詢其他專家病問三家外，如果決定要接受開刀，在手術前病家應該與手術醫師仔細討論、但要討論什麼呢?亞東醫院院長也是台大教授朱世樹勳曾引用「新醫病對話」作者丹尼思馬茲若醫師的方法。這是醫療手術前討論清單：
1. 手術的風險為何？可能造成的傷害？2. 做完手術最好的狀況是什麼？可以帶來哪些好處？3. 如果不開刀，最壞的狀況是什麼？4. 有沒有其他替代治療方法？5. 如果什麼都不做，維持現況會怎樣？6. 我的狀況適合開刀嗎？7. 可以延後治療嗎？8. 有哪些科學證據或醫學文獻可做為參考？9. 醫生本身的臨床經驗夠豐富嗎？醫生以往執行該項手術的成功率與失敗率？
背部手術浮濫刀的反省像me too運動，從美國澳洲來到台灣。中國醫藥大學附設醫院脊椎外科主任陳衍仁最近在中區骨科月會上報告7、8個脊椎開了6次刀以上手術失敗的案例。他希望醫師要為病人進行脊椎手術前，應該做足功課，而且要慎重、再慎重才下手，「開過6、7次的，不算少」。部立台中醫院骨科醫師洪宗賢批評脊椎手術浮濫，原因與健保給付高有關，他發現醫師常恐嚇病人「不開會癱瘓！」而醫院也為賺錢積極促銷這些手術。使得多病人過早或大範圍接受非必要手術，最近他就收治1名歷經6次脊椎手術，最後差點癱瘓的婦女，所以他提醒，國內脊椎手術過於浮濫，民眾手術前，應該諮詢多位醫師，手術是最後不得已的做法。
陳衍仁認為失敗原因是脊椎問題成因太複雜，常常「該怎麼開，3個醫師會有3種不同的答案」。開攝護腺開盲腸開膽會各搞各的嗎?不會!加州大學洛杉磯分校UCLA的脊椎中心主任王傑利有17件醫療官司。他曾感嘆的說：「病人長期背痛對於手術有期望，但手術成果卻不一定，它可能不是醫師或病人的錯誤，而是因為我們對於神經沒有完全瞭解。」一位被告律師罵他：「不懂..你還敢開刀?」陳衍仁與王傑利的意思是背部問題的精確診斷很困難導致手術成果不理想..
這幾年來西方醫界開始嚴肅反省脊椎手術是否開過頭?壞處是否超過好處?澳洲雪梨利物浦醫院骨科名醫伊安哈里斯，他一生開過許多脊椎手術，看多了後動手寫了一本書叫做「手術，終極安慰劑」(台灣還沒有譯本)。
書上說：「很多原因醫師都做脊椎融合手術，最常見就是腰椎退化情況，然而卻很少證據顯示融合手術對於背痛有效。手術非常昂貴，一個案僅植入物就要好幾萬元，但卻常有許多併發症而需要再度手術，死亡率增加而且脊椎還常不融合。」
如果背痛診斷不精確就可能開錯刀，沒解決原來問題還製造更多問題。荷蘭萊登大學醫院神經外科部巴索瑜醫師進行一個大型300人的研究，一半病人以手術治療，一半用保守療法，治療一年，前後都找三位專家進行核磁共振影像的盲測，放射專家並不知道病人情況。一年後在影像上看到還有「椎間盤突出」病人，有33%治療效果不好，這合理，因為病人的壓迫還在嘛。但令人驚訝的是35%仍然有突出的病人背痛卻好了。同樣奇怪的是，在核磁共振上看到「神經根受壓迫」的病人，26%治療效果不好，但有24%病人自己好了。
為什麼病人仍有椎間盤突出或神經根壓迫，但病卻好了?原來真正的答案是「診斷不正確」！從一開始病人的背痛就不是「椎間盤突出」或「神經根壓迫」原因造成的，所以儘管核磁共振還不正常，但真正的問題解除後(最可能為肌肉問題)，當然病就好了。
美國史丹佛大學骨科中心主任卡拉吉團隊想瞭解人們罹患嚴重背痛後，脊椎會產生麼變化？所以他找來200名健康者事先做核磁共振影像。第一次掃瞄時，這些健康沒症狀者已經九成有影像異常(包括80%有「椎間盤突出」或「纖維環裂開」，20%有「神經根壓迫」)。
接著團隊持續追蹤5年，在此期間這些人如果產生嚴重慢性背痛，即進行第二次核磁共振掃瞄。5年中共有51位發生嚴重背痛接受掃瞄。但大爆冷門出人意料，這些症狀變嚴重病人第二次核磁共振影像與第一次比較，竟然絕大多數(84%)不是沒有改變就是反而還進步。
如果你抓一個健康人去做背部的核磁共振造影，你覺得他脊椎有異常的機會有多高?美國華盛頓大學骨科醫師維瑟爾一次興起，自己去照脊椎核磁共振。放射科醫師給他的報告是有明顯的椎間盤突出與移位。可是不對啊！他明明沒有任何症狀或不適。為了瞭解其他健康人是否也有相同的發現，他設計了一個「盲測」研究。「盲測」就是只提供影像但不提供資料，讓專家只能根據影像去判斷個案是否有問題。
他首先將從來沒有任何背痛或坐骨神經痛的52名健康者帶去做核磁共振影像，再將這些影像夾雜著6位曾接受手術證實有椎間盤突出的術前影像，交給沒有任何資訊盲目獨立的三位神經放射科專家判讀，請他們判讀誰有問題。
脊椎，台灣話稱為「龍骨」，龍骨受傷可是會癱瘓，像陳水扁老婆吳淑珍，像「月亮歌后」李珮菁，都因脊椎問題及手術失敗而半身不遂。病人不得已需開龍骨時，最擔心的通常不是會不會好?而是會不會越開越糟甚至癱瘓殘障? 在回答這問題前，我們先來看一篇報導。美國國家廣播公司NBC記者凱洛琳達發現許多人投書背部手術後反而更嚴重。於是她搜集資料於2010年寫了一篇報導。她首先介紹52歲婦人史卡蒂娜的故事。史因脊椎狹窄的背痛接受開刀，但開刀後，背痛反更嚴重，仍日夜為背痛折磨，好友再推薦另一位名醫，這位醫師保證只要再一次手術問題就可解決。她忍痛再捱一刀，此回是利用螺絲將兩節脊椎融合固定。手術剛開始結果不錯，疼痛消失。但好日子只有數週，錐心之痛又回來了。為什麼兩次手術都無法改善她的問題呢?那接下來要怎麼辦?整天臥床嗎?繼續吃止痛劑嗎?還是再來一次手術?
凱洛琳達發現像史卡蒂娜的個案並非特例，有同樣問題的在60萬術後病人中有十多萬人。為了回答這些疑問，凱洛去訪問美國辛辛那提大學醫院的阮倉醫師。阮倉團隊曾做一大型研究，結果令病人瞠目結舌，醫界大驚失色。研究是這樣，阮倉分析勞工保險1450位嚴重背痛病人，其中一半接受手術，另一半僅接受保守治療。經過兩年後，他發現可以回到職場工作的手術病人只有26%，但沒有手術的病人卻有67%。手術病人平均請假天數1140天，但沒有手術的病人只有316天。另外手術組永久殘障比率11%未手術組僅2%；手術組死亡17人，未手術組11人。更慘的是，開刀病人有四成發生手術後遺症，其中四分之一需再次手術。好吧，雖然無法工作，但手術的優點就是快狠準，挖去壓迫神經的骨頭，至少可以快速持久的減輕疼痛吧?但令人困惑的是，手術組竟然有近八成病人在術後持續疼痛，不僅需要繼續服用麻醉類止痛劑，而且四成病人的止痛劑劑量加重。這些數據顯示不開還好，越開越糟。
{{ article.title }}