簡志龍醫師的部落格

許多身體的疼痛並不是退化或運動傷害或外傷，而純粹是自己造成的。那自己怎麽造成身體的疼痛呢?精確的說是姿勢不良導致許多肌肉的過度用力造成。舉例來說，坐姿喜歡翹腳會對髖關節及臀部造成較大的壓力可能導致這髖臀肌肉的疼痛。(也稱翹腳症候群cross legs syndrome)

今天我們談談很常見的頭頸部姿勢不良造成的「上交叉症候群」(upper crossed syndrome)。(當然也有「下交叉症候群」，這部份以後討論)

手掌疼痛影響手指的伸屈，有許多原因，如類風濕性關節炎，退化性關節炎，正中神經的腕隧症候群，腱鞘炎等（tenosynovitis），其中以「腱鞘炎」最為常見。腱鞘炎指腱鞘發炎，人體一般的肌腱是裸露的並沒有包著腱鞘，但在經常使用的位置像手掌手指，肌腱會包著保護層，稱為腱鞘。腱鞘炎就是腱鞘發炎，會引起手指手掌疼痛、腫脹及關節活動受限。

腱鞘炎分成「感染性腱鞘炎」與「非感染性腱鞘炎」兩類。感染性腱鞘炎是因為創傷導致細菌感染。最常見的細菌是金黃色葡萄球菌。其他有關的細菌包括敗血性巴氏桿菌（與動物叮咬有關）、艾肯菌（與靜脈用藥有關）、海洋分枝桿菌（與暴露於淡水或鹽水的傷口有關）。這些需要抗生素治療甚至需要引流擴瘡。

人體運動最頻繁的肌肉除了眼球就是手指。手十分複雜精密，一隻手有27塊骨頭，27個關節，34條肌肉及100條韌帶，而且神經也最密集，在大腦皮質佔據最大位置。因為人類成為萬物之靈，除了聰明的大腦外，就是那靈巧精細的雙手。

也因為如此，手容易受傷，受傷後也會嚴重影響手的運動功能並且十分不舒服。上次我們提過板機指，媽媽手，拇指基部炎，此次我們來探討掌背疼痛。

EMBA同學雪莉一次聚餐，坐到我旁邊伸出右手摸著她得大姆指魚際處，問我這裏會痛是怎麼回事，我一摸果然蹙眉喊痛， 而且移動姆指明顯困難。這到底是什麼病?要如何處理?

人體運動最頻繁的肌肉除了眼球就是手指。眼球肌肉沒有關節並且只能上下左右斜動，相對之下，手可複雜精密太多，客官猜猜，一隻手有多少肌肉骨頭?正確答案是27塊骨頭，27個關節，34條肌肉及100條韌帶。除外，手的神經也最密集，最敏感，手的神經在大腦皮質佔據最大位置，可說人類成為萬物之靈除了躲在頭殼內那顆看不到的聰明大腦外，就是那零巧敏感無比的雙手。(讓我想到電影海上鋼琴師手那飛躍舞動的神之手)

五隻手指中大姆指是主角，它比其他四指動作更多更複雜也更頻繁，所以也容易出毛病。我們都知道，手除外傷(喔，我的食指差點被切豬腳時砍斷..)， 其他手指關節炎，類風濕，媽媽手，板機指，腕隧症等大家都耳熟能詳。

或許你以為是腦出血末期癌，但我不是問「那種病難治」而是「那種病人難治」?

我先講兩個例子

1. 一位歐吉桑血糖500打死也不吃藥，他堅持只要吃蕃薯葉就會好，後來洗腎。

腹股溝疼痛在門診也不少見，但多數病人並未受到精確診斷與治療。因為有不少疾病可能引起腹股溝疼痛，所以首先要區別診斷。先從病史開始， 如果有車禍跌倒意外，要小心骨盆骨折，X光可幫助診斷。如果有腎結石，必須檢查小便，看是否可能是結石脫落。

當然得脫下褲子看看腹股溝，這是腸疝氣常出現的位置，女性會摸到一突起腸子而男性會墜入陰囊內。此時得順便檢查是否有副睪炎或精索曲張甚至睪丸腫瘤。也要懷疑髖關節病變或坐骨神經炎。

但此處疼痛要特別注意是否可能是肌肉問題。最常見的還是因為運動或勞動傷害所引起的局部肌肉，肌腱或韌帶的發炎。這裏由下腹肌的腹股溝韌帶，股四頭肌與股外展肌形成一三角區域，在其下則有股動脈與神經及「髂腰肌」，此肌肉從腰椎往前伸展到股骨內側。

唐先生因為腹痛，這兩年已經做了無數檢查包括胃鏡腸鏡都各做了2次，不要談X光或超音波檢查。 他注意到我寫的文章特地來找我看。我只用手仔細觸摸就發現它的腹部深層筋膜與肌肉多處痛點。我說區分腹內，腹膜與腹壁其實不難，你的問題還是腹壁肌肉或筋膜層有拉傷或挫傷。在美國稱為pull strain。 

這並非少見的誤診，不小心將腹部肌肉的疼痛當做是胃腸或內臟的問題。所以今天我們來討論一下腹肌的發炎問題。

「腰舒針」是簡醫師20多年經驗就美國一年超過400萬人次治療脊椎疼痛的`「脊椎硬脊膜外注射」的改進版，許多病家問我真的有醫學根據嗎? 我說有，很多。2007年「美國介入疼痛醫師學會」找來幾十位專家審核無數文獻，依據證據，制定「慢性脊椎疼痛臨床導引」(這些導引提供醫師標準的作業規範)。關於提到「腰舒針」治療「椎間盤突出」或「神經根炎」及「沒有椎間盤突出或神經根炎的椎間盤疼痛」的短期證據力評定為為『強烈』級，而長期證據力則為『中等』級。這是十分好的等級。

到2009年，此學會又重新制定「慢性脊椎疼痛臨床導引」，加上考慮好處、風險與成本效益，將推薦等級分為「第一級強烈推薦1」，及「第二級推薦2」；再依據臨床證據品質分為「A高品質」，「B中品質」與「C低品質」。

「腰舒針」被列為最高級的1A與1B品質，而屬於學會「強烈推薦」治療嚴重背痛的治療方法。這也是為什麼我不斷鼓勵病人在手術前接受此種治療的原因，有根據有效果，安全而傷害小，除少數嚴重脊椎狹窄，滑脫等，治療成功率平均約有6-8成。對於已經手術失敗者由於症狀仍然持續但再手術風險高，專家也建設進行腰舒針治療，統計成功率也有5成左右。簡志龍醫師在美台做過2000例以上，可先找他諮詢或先參考「背痛怎麼辦，該手術嗎一書。

「脊椎壓迫性骨折」在老年人其實比想像的多很多，不少人還完全沒有症狀，是在偶而X光照射下發現的。可見「脊椎壓迫性骨折」有些並不痛，根本不需要治療，即使X光上看到也不需要處理。

但有些人的確痛到喊爹叫娘，這時當然要處理，但真的需要開刀嗎?如果是外科醫師看到的話，幾乎百分百會告訴你需要打骨泥，但我們該讓長輩接受手術嗎?

        老邵是我們扶輪社老友，也是一位成功的商人，經常需要出國洽商。一年半前有一次從紐約坐十幾小時飛回途中突然感覺右側臀部近大腿處，也就是「坐骨突起」位置疼痛難耐。後來越加劇烈，他得放個甜甜圈軟墊才坐得住，連躺下時都覺得隱隱作痛干擾睡眠。他去看過醫師也吃了不少藥，但醫師並沒有告訴他什麼病，治療效果又不好，讓他憂慮不已，怕得了什麼不治之症。

有次在扶輪社聚會時跟我談起他這個隱疾。我約他到我門診檢查。在門診我首先讓他左側躺捲屈雙腿，臀腿處翹起。用手去檢查「坐骨突起」ischial tuberosity旁的肌肉韌帶。肌腱附著於「坐骨突起」的肌肉共有5條1. 股雙頭肌2. 半膜肌3. 半腱肌4. 內收大肌(adductor magnus muscle) 5. 閉孔內肌(Obturator internus muscle)。但附著於「坐骨突起」後面的肌腱其實真正只有兩條，一是股雙頭肌二是半膜肌與半腱肌聯合的肌腱，這三條合稱為「膕繩肌」，構成大腿後面的肌肉，主要作用為使髖或膝關節後屈。

「膕繩肌」的近端肌腱拉傷當然會引起臀坐骨處疼痛，此部份多半由於跑步跨欄等過度拉扯大腿後側肌肉引起，最明顯的症狀就是動痛，跑步抬腳時疼痛。此部份我在另一篇介紹，在此我要介紹一種更常見的毛病稱為「坐骨滑囊炎」ischiogluteal bursitis 。

        台灣人口老化快速，老年人口越來越多，2018年65歲以上老年人占總人口14.1％，達到331萬人。人老膝先衰，車舊輪先歪，膝蓋問題已經成為骨科門診第一名，許多人疼痛走不動，常常認為換人工關節可一勞永逸，真的是這樣嗎?今天我來討論一下這個議題。

依照國防醫學院林富煌老師的研究，從1996-2010的15年期間台灣的膝關節置換手術量增加3倍從十萬人26.4人到74.5人，增加最多的是70-79歲族群從十萬人227人增加到505人。到2017年又比1996年增加4倍了，到十萬人口117.4人，實際開刀數量為27000件。

統計數字讀者可能無感，簡單來說是台灣的膝關節置換手術量越來越多，1千個老人一年約有8個去換膝蓋，這數量到底是多還是少呢?

53歲羅女士因為兩腳後跟疼痛來看病，外表可以看到後腳跟變大觸摸疼痛而且X光可以看到後腳跟骨增生而且軟組織也變厚。此病在診間並不少見，病人十分困擾且影響他們生活行動。

1927年瑞典醫師Patrick Haglund描述一群有腳跟疼痛，走路困難病人，他們的腳跟骨後側加上周圍軟組織突起變型，後來被稱為「哈格蘭德後跟症候群」(Haglund’s syndrome)，俗稱為「突起泵浦」(pump bump)。現在的臨床定義是有跟骨後側骨頭增生(跟腱Achilles tendon插入處)加上及周邊軟組織增生或發炎如跟骨後黏液囊炎(retrocalcaneous bursitis)或跟腱黏液囊炎Achilles tendon bursitis等。

十分常見，女性比男性常見，通常為兩側性，最常見於中年，穿硬鞋磨擦時更疼痛，走路痛而休息時也痛。外表可見跟骨突出紅腫。可以簡單使用物理檢查、X光或超音波診斷。

            許多人認為手術效果較好，但較貴較痛是真的，效果就不見得。波爾是荷蘭萊登大學醫院的神經外科醫師，他將嚴重坐骨神經痛病人分成兩組，一組接受「微創椎間盤切除」，另一組接受保守治療。追蹤一年後發現雖然開刀組恢復的較快，平均恢復時間4週，保守治療較慢為12週，但95%病人的恢復及滿意度成果沒有差異。(Peul WC, 2007)他繼續追蹤2年，二組病人的滿意度也都一樣，都是80%。(Peul WC, 2008) 另一篇芬蘭的研究，也發現一樣的結果。(Osterman H, 2006)

圖39: 波爾醫師研究發現雖然開始手術疼痛解除較快，但一年後完全沒有差別(紅線與藍線匯集在一起)(Peul WC, 2007)

      今天我再談談一個前上胸的疼痛問題-胸鎖關節炎。阿雄這兩個月一直右手抬起來或往後動就痛，後來發現上胸前還出現一個紅色突起。他十分害怕，看過幾個醫師，醫院醫師照過X光，認為沒有問題，懷疑是蜂窩組織炎或癌症，因此建議做切片。他嚇到了。

       到我診所，我檢查後，摸摸腫脹處，請他舉手往後伸，紅腫處明顯疼痛。我告訴他 : 「不用擔心， 這只是「 胸鎖關節炎」。他聽不懂，問我什麼是「 胸鎖關節炎」?我在人體模型上指出胸骨接鎖骨的小關節。我說這關節其實只要手活動，甚至深呼吸，都會活動，就像其他關節偶而也會出問題。

       這關節上面有幾條韌帶，裏面有關節腔，所以發炎可以是「韌帶炎」，也可以是關節炎，如果是外傷也可能導致脫臼或半脫臼，至於骨折或腫瘤機會是有，但十分罕見。關節炎最常見是過度使用的「退化性關節炎」，而「類風濕性關節炎」或「感染性關節炎」也少見。

許多人懷念雄姿英發英俊瀟洒的美國總統約翰甘迺迪，但直到他過逝後很久人們才發現他一直在演戲逞強裝勇，事實上甘迺迪一輩子受慢性背痛折磨。依據白宮醫療記錄，他有3處腰椎壓迫問題，要穿背架才能活動，而且每晚需要在床墊上鋪木板才能睡覺，每天甚至要服用8種藥，其中包括很多麻醉止痛藥。他37歲 (1954年)當參議員時就接受腰椎融合手術，但失敗，只好再手術，卻因嚴重手術併發症再住院9個月。記錄顯示因背部惡化在進白宮後他接又接受了8次局部注射。(Hagen P, 2011) (Altman LK, 2002)

真的需要手術嗎?

      故事要從2014年挪威骨科與復健科研究團隊說起。團隊找到140位經核磁共振確診，有半月板撕裂但無退化性關節炎36-60歲的病人。其中，一半做運動復健治療，另一半進行膝關節鏡半月板切除手術，並在第3個月及2年後觀察二組的差異。隨後，他們驚訝發現手術竟然完全沒有優於運動復健。(Kise NJ, 2016) 

           此篇文獻發表在英國醫學期刊(BMJ)，引發極大關注，大英醫學期刊認為這關係病人利益，十分重要，因此啟動內部的「快速建議方案」(Rapid Recommendation Project)，邀請專家學者成立專案小組， 進行後續的系統性分析研究，來決定「膝關節鏡治療」是否需要。（如BMJ聲明，「快速建議」是一系列文章， 在出現可能改變醫療執行的證據時，提供值得信任的建議給臨床醫師) 

       腹股溝疼痛在門診不少見，但多數病人並未受到精確診斷與治療。因為有不少疾病可能引起腹股溝疼痛，所以首先要區別診斷。先從病史開始， 如果有車禍跌倒意外，要小心骨盆骨折，X光可幫助診斷。如果有腎結石，必須檢查小便，看是否可能是結石脫落。

      當然得脫下褲子看看腹股溝，這是腸疝氣常出現的位置，女性會摸到一突起腸子而男性會墜入陰囊內。此時得順便檢查是否有副睪炎或精索曲張甚至睪丸腫瘤。也要懷疑髖關節病變或坐骨神經炎。

      但此處疼痛最常見的還是因為運動或勞動傷害所引起的局部肌肉，肌腱或韌帶的發炎。這裏由下腹肌的腹股溝韌帶，股四頭肌與股外展肌形成一三角區域，在其下則有股動脈與神經及「髂腰肌」，此肌肉從腰椎往前伸展到股骨內側，我的經驗是最常見疼痛的原因，而且會影響大腿的移動。在診斷上必須物理檢查每條肌肉，並用超音波仔細區別診斷。

        在門診看到許多疑難雜痛，比如說胸痛，到醫院心臟科檢查半天也沒查出問題，原來問題是肋間肌發炎。有人因為腹痛，看了許多腸胃科醫師，但原來是腹肌在發炎。

現在醫院分工太細，骨科看骨頭，神經科看神經，胸腔科看肺，腸胃科看內臟。反而身體最大組成(約占人體重量百分之36-45%)的肌肉軟組織反而被忽視了。包裹全身，人體有500多條肌肉，透過肌腱韌帶與骨頭聯結，彼此再以筋膜肌膜等軟組織加上關節形成人體最大的運動器官。

肌肉組織每天在動，就像輪胎會爆胎會磨損，所以因為過度運動，勞動或挫傷意外等常可見到肌肉軟組織傷害，肌肉軟組織的傷害表現就是局部的紅腫熱痛。比如車禍，肌肉紅腫疼痛甚至骨折。急性外傷容易診斷但慢性累積性的肌肉軟組織傷害或發炎就不容易診斷。比如上述的肋間肌發炎或腹肌發炎。其他像手臂的媽媽手，網球肘，板機指，腳的足底筋膜炎，足跟炎，臉部的顳顎關節炎，咬合肌炎等等，多數原因不明，逐漸發生而到疼痛難耐。

   張總因工作關係常需要穿皮鞋，但最近只要穿皮鞋就感覺左腳底疼痛，痛的位置在左足的前半部，第三腳指下面處疼痛感最強。但只要脫了鞋子或穿寬鬆的布鞋就不痛，所以他一直認為是皮鞋做得不好。後來又去買過幾雙新鞋，但似乎都差不多。

   有天經人介紹來看我，他問我是不是足底筋膜炎。我說不是，這位置通常為「摩頓神經瘤」(Morton Neuroma)，也就是它是長了一顆小瘤引發的疼痛。

   足部的神經分佈在第三第四或第二第三蹠骨的神經長出一小神經瘤，當受皮鞋外力擠壓時發炎疼痛，此瘤稱為「摩頓神經瘤」。它的特點有三：第一、它是神經瘤，所以發炎時會有麻木傳導疼痛的神經症狀；第二、它的位置很特別就在第三第四或第二第三腳趾凹處下約公分處；第三、當腳受壓迫時症狀出來，壓迫解除時症狀就減輕。